DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .3.3.17
.A Operadora avalia o impacto econômico-financeiro dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos
resultados.
.Excelência
.
Interpretação:
A avalição econômico-financeira é a análise quantitativa dos custos e resultados de uma intervenção em programas e projetos. Sua finalidade é identificar a melhor utilização dos recursos
através da estimativa e comparação de custos e consequências das opções existentes para a consecução de um objetivo dentro do programa (ZUNIGA, 1994).
. .A avaliação econômico-financeira deve ser utilizada para elaboração de plano de ação, pois implica um processo de tomada de decisões mais embasado, uma vez que observa um parâmetro
totalmente objetivo e racional, considerando um sistema consistente de valores para a consecução dos objetivos do programa. Os gestores então podem realizar os processos de decisão de
forma transparente, indicando os critérios de decisão e a prioridade na alocação de recursos de acordo com a avaliação econômico- financeira (ROVIRA, 2004).
Assim, a avaliação econômico-financeira dos resultados do Programa é etapa essencial para a tomada de decisões no sentido de fazer ajustes e modificações no plano de ação do
programa.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação econômico-financeira dos resultados do programa a partir da implementação do programa de gestão de condições
crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios
gerenciais que comprovem os benefícios do Programa.
. .3.4 Assistência Fa r m a c ê u t i c a
.
Interpretação:
.
O acesso a medicamentos, vacinas e tecnologia em saúde é um dos principais desafios em todos os países das Américas: a disponibilidade contínua de insumos públicos e tecnologias de
qualidade nas instituições públicas e privadas de saúde, selecionados, adquiridos e usados, conforme as orientações dadas na política nacional de saúde, facilitam a atenção integral ao paciente
e o bem-estar das populações mais vulneráveis no país (OPAS, 2011). A Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que têm como
finalidade precípua a promoção do acesso a medicamentos de qualidade, assim como de seu uso racional. Tem como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relacionados ao
medicamento (LUIZA, 2006).
. .O uso racional de medicamentos parte do princípio de que o paciente recebe o medicamento apropriado para suas necessidades clínicas, nas doses individualmente requeridas para um
adequado período de tempo e a um baixo custo para ele e sua comunidade. O uso irracional de medicamentos por prescritores e consumidores é um problema muito complexo, o qual necessita
da implementação de diferentes formas de intervenções ao mesmo tempo (OPAS, 2011).
. .
3.4.1
.A Operadora conta com política formalizada de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar de cobertura
obrigatória, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários, coordenada por um farmacêutico.
.Essencial
. .Interpretação:
A assistência farmacêutica consiste em um conjunto de ações direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, através da promoção do acesso aos medicamentos e uso
racional. De acordo com a OMS, o uso adequado de medicamentos acontece quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição de saúde, em doses adequadas às suas
necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (OMS, 1985).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de documento com a descrição da política farmacêutica utilizada pela operadora, além da comprovação da implementação desta por meio de registros na
operadora.
. .
3.4.2
.A Operadora oferece orientação sobre o uso racional de medicamentos para seus beneficiários, utilização e armazenamento adequado,
em especial para os quimioterápicos de uso oral.
.Complementar
.
Interpretação:
O uso racional e seguro de medicamentos ocorre quando o indivíduo recebe o medicamento adequado à sua necessidade clínica, na dose e posologias corretas, por um período de tempo
apropriado e com o menor custo para si próprio e para a comunidade. Medidas de disseminação de informações de uso racional e seguro de medicamentos, para os usuários, devem ser
promovidas pelas operadoras de planos privados de saúde e estarem disponíveis em lugares de fácil visualização na rede credenciada de prestadores de serviços de saúde e nos sites das
operadoras.
.
O Conselho Federal de Farmácia (CFF), em parceria com o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), possui diretrizes
e campanhas de orientação dos profissionais de saúde sobre a importância da clareza no preenchimento da prescrição e do prontuário visando melhorar a segurança do paciente. As Diretrizes
são baseadas no Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), do Ministério da Saúde. De acordo com
o Ministério da Saúde, em 2014, na atenção primária os erros de medicação foram a principal causa de eventos adversos, principalmente em crianças e idosos.
. .Esses erros podem ser causados por diferentes fatores que potencialmente interferem na prescrição, na dispensação, na administração, no consumo e no monitoramento de medicamentos, o
que pode ocasionar sérios prejuízos para a saúde e até mesmo a morte. É necessário ter transparência na prescrição, com esclarecimentos e disponibilidade do profissional diante de possíveis
reações adversas e erros.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
As orientações e os Protocolos e Diretrizes de Uso Seguro devem estar documentados e disponíveis para consulta em todos os serviços da rede da operadora de planos privados de
saúde.
. .3.4.3
.A Operadora oferece programa de desconto em farmácia para medicamentos.
.Excelência
. .Interpretação:
No intuito de aumentar a adesão ao tratamento pelos beneficiários, uma das alternativas de fácil implementação é a oferta de descontos em medicamentos para beneficiários de planos
de saúde. Esta mudança pode acarretar maior adesão ao tratamento e melhores resultados clínicos na assistência à saúde.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Buscar a comprovação de existência de Contratos/Convênios com farmácias para fornecimento de descontos na compra de medicamentos para beneficiários da operadora de planos de
saúde.
. .3.4.4
.A Operadora dá cobertura parcial ou total de medicamentos, no âmbito do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de
Saúde.
.Excelência
. .Interpretação:
Estudos demonstram que portadores de doenças crônicas, quando tratados de forma parcial ou incompleta, podem ter a sua condição de saúde agravada, levando a níveis elevados de
utilização dos recursos de assistência à saúde (MILLER, 1997).
A não cobertura de medicamentos ou serviços de suporte pode desestimular o autocuidado e a adesão aos programas. A associação do benefício farmacêutico, com os programas de
gerenciamento de doenças, assegura o cumprimento dos planos terapêuticos e uso adequado dos medicamentos prescritos, potencializando os resultados.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deste item deve buscar evidências de disponibilização de medicamentos ou subsídios a beneficiários que participam de Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde
oferecidos pela operadora.
. .3.5 Modelos de Remuneração Baseados em Valor
.
Interpretação:
As operadoras de planos de saúde remuneram de acordo com a negociação realizada e pactuada com os prestadores de serviços de saúde da rede credenciada. A hegemonia hoje dos
modelos de pagamento é do modelo Fee For Service. A maioria dos sistemas de saúde lida com uma enorme variedade de metodologias de remuneração: "remuneração baseada em valor", dentre
estes podemos destacar: pagamento por desempenho (pay for performance), remuneração por economias geradas (shared savings), pagamentos por episódio clínico (bundled payments), método
de pagamento per capita (capitation).
.
Os critérios para eleição de incentivos financeiros e pactuação de metas devem estar orientados pelas decisões de alocação de recursos, prioridades da gestão de metas de qualidade em
saúde e variam conforme diferentes coberturas populacionais e porte da operadora. A remuneração adequada e orientada por valor deve considerar os objetivos e metas estratégicas
estabelecidas pela operadora ao contratar sua rede prestadora de serviços de saúde (OPAS, 2007).
. .A remuneração baseada em valor visa a promoção da qualidade e o valor dos serviços de saúde, sendo valor entendido como os resultados que importam para o paciente. A finalidade do
programa é alterar o pagamento baseado em volume, ou seja, pelos pagamentos de taxa por serviço para pagamentos que considerem os resultados. A sua implementação buscar incentivar
ações centradas no paciente e melhorias organizacionais (CONASS, 2003).
. .
3.5.1
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do
paciente por sua rede prestadora de serviços.
.
Essencial
. .Interpretação:
A adoção de modelos de remuneração que estejam atrelados à qualidade em saúde passa pela necessidade de se incentivar a avaliação de resultados em saúde (OPAS, 2007). A utilização
de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso de indicadores para
monitoramento da qualidade e da segurança do paciente pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em saúde.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros ou adoção de modelos de remuneração que estimulem a utilização de monitoramento de indicadores
de qualidade e segurança do paciente. Sugestão de implementação do item em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de
saúde que compõem a rede da operadora.
. .
3.5.2
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular a rede prestadora de serviços na utilização de protocolos e
diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por
entidades nacionais e internacionais de referência.
.
Essencial
.
Interpretação:
A temática segurança do paciente encontra-se intrinsecamente relacionada à qualidade nos serviços de saúde e vem sendo amplamente referida e discutida pelos setores prestadores de
serviços de saúde, pelas entidades de classe e pelos órgãos governamentais (SAMPAIO, 2014).
. .Acredita-se que para alcançar a qualidade da assistência e garantir maior segurança do paciente, é fundamental a ocorrência de mudanças na cultura do cuidado em saúde, na qual os erros não
devem ser percebidos como o resultado da incompetência da ação humana, mas, sobretudo, como oportunidades para melhorar o sistema, promovendo uma cultura de segurança (IOM,
2001).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros que estimulem a utilização de protocolos e diretrizes clínicas, assim como protocolos de segurança do
paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por entidades nacionais e internacionais de referência em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio
diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de saúde que compõem a rede da operadora. O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram validados pelo método
AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB), pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.
. .
3.5.3
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular sua rede prestadora de serviços a implantar comissões de
verificação de prontuário, incentivando a realização de auditoria médica/odontológica ou mecanismo similar dos prontuários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A avaliação da qualidade da atenção assistencial dispensada aos beneficiários de planos de saúde depende da informação disponível registrada na rede de prestadores de serviços de saúde.
Uma das fontes de informação primária é o prontuário do paciente, onde devem ser registradas todas as informações assistenciais relevantes sobre o usuário. A implantação das comissões de
verificação de prontuário, conforme Resolução nº 1638/2002 do CFM, além de auditoria do prontuário do paciente, que deve ser realizada periodicamente, são medidas importantes para que a
estratégia de prestação de serviços possa ser reavaliada
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidência da adoção de incentivos por parte da operadora para que seus prestadores de serviço hospitalar implantem comissões de verificação de
prontuário e implementem auditoria médica/odontológica nos prontuários dos pacientes.