DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar os termos de consentimento informados e os termos de desligamento do programa pelos auditores, sendo que o consentimento formal, ou o desligamento do programa podem
ser evidenciados por documento impresso assinado, ligação telefônica gravada ou outros meios eletrônicos, como e-mail. Para os casos de desligamento do programa por abandono do
beneficiário, poderão ser aceitos registros formais no prontuário eletrônico do beneficiário.
. .
3.3.10
.A Operadora monitora os resultados do Programa por meio de indicadores, de acordo com a periodicidade planejada.
.
Complementar
.
Interpretação:
Avaliar significa realizar um julgamento sobre uma intervenção com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997), sendo considerada uma importante
ferramenta para verificar a eficácia das ações estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento. A OMS (2000) conceitua a avaliação como "Processo de determinação, sistemática e objetiva,
da relevância, efetividade, eficiência e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. É um processo organizacional para implementação de atividades e para colaborar no planejamento,
programação e tomada de decisão".
.
Instituído o programa, este precisa ser oferecido e acessível à população-alvo, além de ter adequada qualidade. Com isso, é necessário que a população aceite o programa e o utilize. Essa
utilização resultará em uma dada cobertura da intervenção que, uma vez alcançada, produzirá um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento ou sobre a saúde. Para que essas
etapas sejam devidamente avaliadas, torna-se imprescindível a escolha de indicadores, o que dependerá das características do próprio programa ou intervenção (BRASIL, 2007; ANS, 2011b).
Entende-se por indicadores de saúde, parâmetros utilizados, aceitos universalmente, com o objetivo de direcionar o planejamento das ações programáticas, avaliar e monitorar o estado
de saúde da população coberta pelo programa em um período definido (ANS, 2009).
.
Donabedian identifica três tipos de indicadores de avaliação: estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito à área física, tecnologia apropriada, recursos
humanos, medicamentos, acesso a normas de avaliação e manejo de pacientes, entre outros; e identificam as condições sob as quais o cuidado à saúde é oferecido aos usuários (DONABEDIAN,
1984). O indicador específico a ser utilizado na avaliação depende das características do próprio programa. A população a que o programa se dirige gera indicadores de cobertura. A natureza do
programa, os instrumentos, equipamentos e recursos humanos utilizados, o método de veiculação para a população-alvo, entre outros, fornecem elementos para a formulação de indicadores
de oferta.
. .Os registros sobre a implementação do programa são úteis para a construção de indicadores de utilização e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez, permitem construir indicadores de
impacto (BRASIL, 2007; ANS, 2011b).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Considerar a periodicidade planejada apresentada pela operadora para coleta de indicadores e avaliação dos resultados, buscando comprovações da aplicação dos indicadores e da
elaboração de estudos de análise dos mesmos. A comprovação deve incluir: ficha técnica do(s) indicador(es), as análises periódicas e planos de ação, quando necessário. O plano de ação deverá
ser devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias e estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando
couber.
. .3.3.11
.O Programa de crônicos e/ou crônicos complexos conta com cobertura mínima de 20% da população-alvo.
.
Complementar
.
Interpretação:
Com o objetivo de realizar uma mudança do modelo de atenção e reorganização da rede assistencial na saúde suplementar, a proposta apresenta a exigência de uma cobertura
populacional significativa da carteira da operadora de crônicos e/ou crônicos complexos.
Em outros Programas da ANS, como o de promoção e prevenção, ressalta-se que para a efetividade das ações e obtenção de resultados positivos na saúde dos beneficiários, recomenda-
se que os programas alcancem o maior número possível de beneficiários (ANS, 2011b).
. .Sendo assim, apresenta-se a sugestão de que a operadora possua um Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde que cubra, ao menos, 20% de sua população-alvo, sendo esta por sua
vez, evidenciada através de estudos demográficos e epidemiológicos da carteira de beneficiários, conforme descrito anteriormente.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Comprovação de cobertura mínima de 20% da população-alvo, de crônicos e/ou crônicos complexos, que é a população-alvo do programa. Recomenda-se a apresentação de estudos que
comprovem a quantidade de beneficiários que apresentam condições crônicas e complexas em saúde, garantindo a participação de pelo menos 20% destes no Programa de Gestão de Condições
Crônicas de Saúde da Operadora.
. .
3.3.12
.Existe estratégia de educação continuada para a equipe do Programa.
.
Complementar
.
Interpretação:
A Educação Continuada é um processo permanente de treinamento, aperfeiçoamento e atualização profissional, visando atender necessidades do serviço e promover elevado padrão de
assistência, sob o ponto de vista humano, técnico-científico e ético (LIMA, JORGE e MOREIRA, 2006).
. .A educação continuada na saúde representa um conjunto de ações essenciais que possibilitam a qualificação dos profissionais responsáveis pelos cuidados ofertados aos clientes, além de
permitir a integração da vivência diária com os conteúdos teóricos, para que haja qualidade na execução do trabalho. Sendo que essa educação se baseia no problema vivenciado em cada
localidade, a fim de resolvê-lo através do oferecimento de conhecimento e capacitação aos trabalhadores (HETTI et al, 2013; LAPROVITA et al, 2016; SANTOS, 2017). A educação continuada
propõe transformações das práticas profissionais e da própria organização do trabalho e devem ser executadas tendo como referência as necessidades de saúde e promoção da saúde das pessoas
para que a atenção prestada seja relevante e de qualidade (SANTOS, 2017).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se a operadora possui projeto com previsão de educação continuada para os profissionais envolvidos no programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, e
verificando se o projeto é implementado de fato.
. .3.3.13
.A Operadora estabelece parcerias com estabelecimentos e instituições, com vistas a estimular a adesão dos beneficiários a hábitos
saudáveis, tais como academias, restaurantes, clubes, etc.
.
Complementar
. .Interpretação:
Estudos epidemiológicos demonstram expressiva associação entre estilo de vida e qualidade de vida. Hábitos de vida que incorporam atividade física regular e dieta saudável previnem a
ocorrência de eventos cardíacos, reduzem a incidência de acidente vascular cerebral, hipertensão, diabetes mellitus do tipo 2, cânceres de cólon e mama, fraturas osteoporóticas, doença vesicular,
obesidade, depressão e ansiedade, além de retardarem a mortalidade (ACSM, 2007).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Para pontuar neste item, a operadora deve comprovar possuir parcerias com restaurantes, academias e outros espaços que favoreçam a adoção de hábitos de vida saudável para os
beneficiários participantes do programa.
. .3.3.14
.A Operadora possui Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovado pela ANS.
.
Complementar
.
Interpretação:
A ANS considera como um Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aquele que possua um conjunto de atividades estrategicamente ordenadas e sistematizadas
pelas operadoras de planos privados de saúde, não só para o controle de patologias e agravos, mas prioritariamente para a sua prevenção, direcionadas a toda a população da carteira ou com perfil
epidemiológico de risco conhecido, sob a ação e a coordenação multiprofissional (ANS, 2009).
.
Nesse sentido um programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças pode ser definido como um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas
e transversais que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por incapacidade e o aumento da
qualidade de vida dos indivíduos e populações (ANS, 2011a; ANS, 2011b).
.
A ANS publicou em agosto de 2011 a Resolução Normativa nº 264 (substituída pela Resolução Normativa nº 498, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre Promoção da Saúde e
Prevenção de Riscos e Doenças, define conceitos e estabelece as modelagens dos programas, e a Resolução Normativa nº 265 (substituída pela Resolução Normativa nº 499, de 30 de março de
2022), que dispõe sobre os incentivos para a participação dos beneficiários nos programas, mediante a oferta de descontos e prêmios.
. .O intuito das normas é ampliar o esforço que a ANS vem fazendo no sentido de inverter a lógica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doença e não pelo cuidado da saúde. A
implementação de programas que coadunem estratégias para a promoção da saúde e a prevenção de riscos, vulnerabilidades e doenças tem por objetivo, entre outros, qualificar a gestão em
saúde, através de um modo de produção do cuidado centrado nas necessidades dos indivíduos e, ao mesmo tempo, racionalizar os custos assistenciais.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Declaração de aprovação de Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Programa Promoprev) emitido pela ANS, cuja emissão é feita pelo link
https://www.ans.gov.br/externo/site/perfil_operadoras/promoprev/DeclaracaoAprovacao/emitir_declaracao.asp
. .3.3.15
.O Programa é gerido por meio de sistema de informação que contempla o cadastro dos participantes e o registro do acompanhamento
das ações.
.Excelência
.
Interpretação:
Define-se como Sistema de Informação Clínica o conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem informações que permitem, por exemplo,
auxiliar na prestação de cuidados de saúde, contribuir para os processos de decisão clínica, monitorar a qualidade dos cuidados prestados, melhorar a gestão e planejamento dos cuidados de
saúde, contribuir para a pesquisa e para a formação dos profissionais de saúde (ARAÚJO, 2007; PIRES et al., 2015).
.
Estes sistemas são estruturantes do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, pois possibilitam a identificação única dos beneficiários participantes e o registro
eletrônico de saúde (RES) ou prontuário eletrônico do paciente (PEP), um conjunto de informação estruturada e codificada que contém dados relacionados com a saúde e a doença de um
paciente. Estes registros contêm dados relativos à história clínica do paciente, diagnósticos, tratamentos efetuados, prescrições terapêuticas, solicitações e resultados de exames complementares
de diagnóstico, histórico de consulta, internação, cirurgias e outros (ARAÚJO, 2007).
. .Os Sistemas de Informação Clínica fornecem subsídios precisos para a estratificação de risco da população de beneficiários adscritos ao Programa, planejamento e acompanhamento do cuidado
na rede de prestadores de serviço e a comunicação entre a atenção básica/primária e os diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2013d).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Comprovação da existência e do funcionamento de Sistema de Informação Clínica no qual estejam cadastrados os beneficiários participantes do Programa e estejam inseridos os RES da
totalidade destes participantes. Do mesmo modo, deverá ser possível a obtenção de relatórios de monitoramento da qualidade do cuidado prestado, por meio de indicadores.
. .3.3.16
.A Operadora avalia o impacto em saúde dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados.
.Excelência
.
Interpretação:
A avaliação de um programa pode ser utilizada para detectar problemas e obstáculos, fazer modificações e evitar erros, com o objetivo de aumentar os resultados positivos. A avaliação
implica coletar informação, analisá-la e discutir os resultados com todos os que exercem funções dentro do programa.
Como resultado de uma avaliação pode-se renovar o programa ou descontinuá-lo, além de permitir a verificação da possibilidade de ampliar a cobertura para atender a mais pessoas ou
outras regiões (OPAS, 1990).
. .A avaliação do impacto em saúde obtido com a implementação do Programa torna-se, assim, essencial para que seja possível avaliá-lo de forma completa, repensar ações e reavaliar as etapas,
objetivos e metas a serem implementadas.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação dos resultados em saúde, a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este
documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os
benefícios do Programa.

                            

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