DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
TEIXEIRA, C.; SILVEIRA, P. Glossário de análise política em Saúde. Salvador: Edufba, 2016. Disponível em:< https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/22110/4/glossario%20em
%20saude.pdf>. Acesso em: 16 abr. 2018;
THE HEALTH FOUNDATION. Quality improvement made simple: What everyone should know about health care quality improvement. The Health Foundation, 2013;
TRAYNOR, K. Poor medication adherence remains a problem. American Journal of Health-System Pharmacy, 2012;
UGÁ, M.A.D. Sistemas de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúde - a experiência internacional. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 2012;
ULIN, K.; et al. Person-centred care - An approach that improves the discharge process. Eur J Cardiovasc Nurs, 2015;
VASCONCELLOS, M.M; GRIBEL, E.B; MORAES, I.H.S. Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 2008;
VERAS, R.P; et al. Características demográficas dos idosos vinculados ao sistema suplementar de saúde no Brasil. Rev. Saúde Pública, 2008;
VERAS, R. Linha de Cuidado para o Idoso: detalhando o modelo. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2016;
WAGER K.A; et al. Impact of an electronic medical record system on community-based primary care practices. J Am Board Fam Pract, 2000;
WEBER, L.A.F; et al. Transição do cuidado do hospital para o domicílio: revisão integrativa. Cogitare Enferm, 2017;
WILLIAMS, A. et al. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. Journal of Advanced Nursery, 2008;
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Genebra: WHO, 2003;
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília: OPAS, 2005;
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. Geneva: WHO, 2006;
ZUNIGA, C.G; et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud ambiental. Rev. Saúde Pública, 1994.
. .D I M E N S ÃO 4: EXPERIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
A dimensão 4 busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seu beneficiário, e a sociedade, incluindo potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a
percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos
serviços prestados.
. .4.1 Disponibilização de Informações à Sociedade
. .Interpretação:
Este requisito tem a finalidade de verificar quais são as informações fornecidas pela operadora à sociedade, e se a forma de divulgação é de fácil compreensão.
. .
4.1.1
.A
Operadora
conta
com
portal
corporativo
na
internet
destinado ao
público
em geral e, em especial, aos seus
beneficiários.
.Essencial
.
Interpretação
O portal corporativo na internet é uma das principais formas de relacionamento da operadora com os beneficiários e o público em geral. A disponibilidade de comunicação
com a operadora via internet é fundamental para uma prestação de serviços satisfatória, pois reduz a necessidade de atendimentos presenciais, além de tornar mais célere o
atendimento e contribuir para uma melhor assistência ao usuário.
. .O portal corporativo deve ser destinado ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, e para os seus prestadores de serviço de saúde, e estar disponível 24 (vinte
e quatro) horas por dia, 7 dias por semana (ANS, 2009).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência do portal corporativo na Internet, organizado de forma didática e com linguagem simples de modo que não acarrete dificuldades de acesso ao
usuário.
. .
4.1.2
.A Operadora divulga em seu portal corporativo na internet destinado ao público em geral os planos disponíveis para
contratação/adesão por região de comercialização e sua respectiva rede de atenção à saúde.
.Essencial
.
Interpretação:
A operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo, em sua área destinada ao público em geral ou público elegível, no caso das autogestões, especialmente a seus
beneficiários, a relação de produtos disponíveis para comercialização/adesão e a relação da respectiva rede própria, contratada ou referenciada.
Essas informações devem estar disponíveis ao público em geral, pois é vedado às operadoras condicionar o acesso às informações de sua rede assistencial somente aos seus
beneficiários, com exceção das autogestões.
. .As operadoras deverão manter atualizados em tempo real os dados de sua rede assistencial, sem prejuízo da garantia dos direitos contratuais dos beneficiários.
A consulta da rede assistencial a partir do Portal Corporativo da operadora na Internet deve permitir, de forma combinada e/ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos
prestadores de serviços de saúde. (ANS, 2011)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar no portal corporativo da operadora se todas as informações da rede de atenção à saúde estão disponíveis, a saber:
1. nome comercial do produto;
2. Nº de registro na ANS (ou código do Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA);
3. abrangência geográfica;
.
4. segmentação assistencial;
5. tipo de estabelecimento do prestador de serviços de saúde;
6. nome fantasia do estabelecimento, razão social e CNPJ (para pessoa jurídica) ou nome do profissional, com o número do respectivo Conselho Profissional;
7. especialidades ou serviços contratados, de acordo com o contrato firmado junto à operadora;
8. endereço completo (logradouro, número, bairro, UF, município, CEP);
. .9. outras formas de contato (ddd e telefone, portal na Internet, caso exista).
. .
4.1.3
.A Operadora disponibiliza informações sobre: carência, doença ou lesão preexistente, cobertura assistencial, reajustes,
mecanismos financeiros de regulação, características de planos coletivos e individuais, de forma clara e amigável ao cidadão
no portal corporativo na internet
.Essencial
.
Interpretação:
Este item trata da transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, com o objetivo de equilibrar a relação contratual firmada entre a operadora e os
beneficiários, os quais se encontram em condição de hipossuficiência.
.
Além das informações de divulgação obrigatória já estabelecidas pelos normativos da ANS, tais como: Carta de orientação ao consumidor; a Declaração Pessoal de Saúde;
Guia de Contratação de Plano de Saúde, a operadora deve disponibilizar em seu portal corporativo as informações necessárias para esclarecer todas as dúvidas do cidadão, de
maneira que este tenha segurança no momento da contratação de um plano de saúde, em especial as dúvidas referentes: aos prazos de carência (por tipo de produto - coletivo
por adesão, empresarial ou individual); à cobertura parcial temporária (em função de doença ou lesão preexistente); à cobertura de acordo com a segmentação assistencial do
plano, atendendo ao Rol de Procedimentos vigente e esclarecimentos sobre exclusão de coberturas; aos reajustes por tipo de plano (coletivo ou individual); e aos mecanismos
financeiros de regulação (franquia e/ou coparticipação) adotados.
. .Todas as informações deverão ser disponibilizadas de maneira clara e adequada, em linguagem acessível ao cidadão. O formato para facilitar o entendimento poderá ser: Cartilha,
Manual, FAQ, dentre outros.
(ANS, 2009a); (ANS, 2015a).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar no portal corporativo da operadora se há orientação sobre as características para contratação de planos de saúde, e aspectos a serem observados na contratação
ou ingresso em um plano, conforme os exemplos citados na interpretação do item.
Verificar se as informações são fornecidas em linguagem de fácil compreensão, especialmente as que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação.
. .
4.1.4
.A Operadora divulga o resultado do IDSS geral e de cada uma das dimensões, explicita ao público o que significa o Programa
e disponibiliza o link do site da ANS em seu portal institucional na internet destinado ao público em geral.
.Essencial
.
Interpretação:
O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora - IDSS consiste na avaliação sistemática do desempenho da operadora, expresso por um conjunto de
indicadores, que representam atributos esperados no desempenho de áreas relacionadas ao setor de saúde suplementar.
Os indicadores avaliados são agregados em dimensões que representam a qualidade em atenção à saúde, garantia de acesso, sustentabilidade no mercado e gestão de
processos e regulação.
. .Para cada dimensão é atribuído um índice de desempenho e o IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão, de forma ponderada.
O IDSS varia de zero a um (0 a 1) e a nota de cada operadora a enquadrará em uma das cinco faixas de avaliação por ordem crescente de desempenho (0 a 0,19; 0,20 a 0,39;
0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,8 a 1) (ANS, 2015).
Os resultados do IDSS geral e de suas dimensões devem ser mantidos no portal eletrônico institucional da operadora de forma permanente, e substituídos quando da
divulgação de novos resultados pela ANS.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar diretamente no portal eletrônico institucional da operadora, em outros portais mantidos pela operadora, nos aplicativos de comunicação com o público e nas mídias
sociais utilizadas pela operadora, a existência das informações relativas ao IDSS geral e de cada uma das dimensões, o último ano avaliado, bem como a disponibilização do link
do Programa para o portal da ANS.
. .
4.1.5
.A Operadora oferece em seu portal corporativo informações de contatos de canais de venda/adesão aos produtos.
.Complementar
.
Interpretação:
As mídias digitais se estabeleceram como importantes canais de comunicação, e a ampla disseminação das redes sociais na Internet pode ser de grande valia para as
organizações. A iniciativa de comunicação na rede é imprescindível para gerar conteúdo informativo e serviços on-line que sejam úteis.
. .Os canais disponibilizados para venda/adesão aos produtos representam uma das funções mais importantes da publicidade para ativar o processo de compra por parte do
consumidor ou associado. Portanto, num cenário competitivo, é fundamental que a operadora ofereça o apoio adequado ao potencial beneficiário, divulgando os contatos de seus
canais de venda/adesão, incluindo o presencial.
(ZUZA, 2003; BRANDÃO, 2011)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Identificar no portal da operadora se as informações sobre os canais de contato, atendimento e/ou relacionamento disponibilizados para venda/adesão aos produtos, incluindo
o canal presencial, estão acessíveis ao público em geral, e podem ser encontradas com facilidade.
. .
4.1.6
.A Operadora oferece serviço de contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde no seu portal institucional
destinado ao público em geral.
(Este item não se aplica às operadoras do segmento de Autogestão)
.Complementar
. .Interpretação:
A oferta de contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde é estimulada pela ANS, que disponibiliza em seu portal institucional um Guia de Orientação
de Contratação Eletrônica que contempla boas práticas em comércio eletrônico, com instruções para interação com o usuário, a fim de que as informações sejam transmitidas ao
contratante com transparência e da forma mais simplificada possível. (ANS, 2016a).
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
A verificação de conformidade deste item deve ser feita por comparação entre as práticas da operadora no processo de contratação eletrônica e o Guia disponibilizado pela
ANS.