DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Exemplo: verificar a existência de sumários com agrupamentos de perguntas e respostas básicas (FAQ), simulação de contratação com possibilidade de comparação entre os planos
ofertados, ranking dos planos pela qualidade da rede de prestadores de serviços, vídeos tutoriais explicativos do processo de contratação e das características dos planos à venda,
e espaço de dúvidas mais frequentes dos usuários; informações essenciais sobre as características do plano em contratação; e-mails contendo esclarecimentos quanto às etapas
da contratação encaminhados ao contratante; disponibilização para download ou impressão dos guias e manuais obrigatórios na contratação presencial, registro de números de
protocolo gerados durante contratação; garantia de acessibilidade para pessoas com deficiência visual dentre outros itens.
. .
4.1.7
.A Operadora disponibiliza à sociedade no seu portal institucional, destinado ao público em geral, o histórico do percentual
de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.
(Este item não se aplica às operadoras do segmento de Autogestão)
.Excelência
.
Interpretação:
.
Este item trata da disponibilização das informações para a sociedade sobre os percentuais de reajustes aplicados aos planos individuais (reajuste anual) no portal da
operadora. É de extrema importância que o potencial consumidor entenda as regras de reajuste.
O reajuste dos planos de saúde pode ocorrer anualmente, no mês da data de aniversário do contrato, ou quando há mudança de faixa etária do beneficiário. Os percentuais
de variação por faixa etária são aplicados de acordo com o que estiver estipulado em contrato, e por isso não precisam ser publicizados. Para os contratos individuais/familiares
celebrados após a vigência da Lei nº 9.656/98 (1º de janeiro de 1999) o percentual máximo de aumento anual é o definido pela ANS.
.
Já para os contratos individuais/familiares, celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98, o reajuste anual fica limitado ao que estiver
estipulado no contrato (com exceção dos casos em que houve assinatura do termo de compromisso entre a operadora e a ANS). Caso o contrato não seja claro ou não trate
do assunto, o reajuste anual de preços deverá estar limitado ao mesmo percentual de variação divulgado pela ANS para os planos individuais/familiares celebrados após a Lei
nº 9.656/98.
.
No caso dos planos de saúde coletivos, por adesão, ou empresarial, a ANS não estipula um percentual máximo de reajuste anual, apenas acompanha os aumentos aplicados,
pois se entende que os empregadores, sindicatos ou associações (pessoas jurídicas) que mantêm os planos empresariais, no primeiro caso, e coletivos por adesão nos demais,
têm um maior poder de negociação com as operadoras.
. .De forma a propiciar maior poder de decisão ao consumidor, as informações dos reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais devem estar disponíveis no portal
da operadora, em área de acesso público.
(ANS, 2008; 2008a; 2012).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar no Portal da operadora a existência do histórico do percentual de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.
. .4.2 Canais de Comunicação com Beneficiário - resposta às demandas ( R EAT I V O )
. .Este requisito diz respeito a avaliação dos atendimentos que são efetuados pela operadora a partir das solicitações feitas pelos beneficiários (MIRALDO, 2016).
. .
4.2.1
.A Operadora responde a totalidade das demandas dos beneficiários por meio de seus canais de atendimento e monitora a
efetividade e o tempo médio de resposta.
.Essencial
.
Interpretação:
Este item visa verificar se a operadora efetivamente retorna todas as manifestações dos beneficiários, tais como reclamações, consultas, solicitações ou denúncias,
recepcionadas por todos os canais de atendimento: central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos, etc.
Do mesmo modo, visa aferir se a operadora monitora a efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas.
Para tanto, a operadora deve ter procedimentos para registrar, analisar, responder e gerenciar as manifestações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de
comunicação.
. .Ao mesmo tempo, seus sistemas de informação devem permitir a rápida localização das demandas e dos processos gerados a partir delas (rastreabilidade), bem como a
recuperação de todos os documentos enviados pelos beneficiários, recepcionados e anexados aos processos para a análise por outras áreas (ouvidoria, área técnica e área jurídica).
Outrossim, estas áreas conseguem com facilidade acessar estas informações para as respostas aos questionamentos e manifestações dos beneficiários (TECPLAN, 2014).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar as seguintes práticas nos distintos canais de atendimento (central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos,
etc.):
Políticas, procedimentos ou documentos formais para registrar, analisar, responder e encaminhar as reclamações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de
comunicação - presencial, telefônico e digital (via internet/web, e-mail, redes sociais e aplicativos).
.
Relatórios que contenham fluxogramas, rotinas implementadas, atribuições dos colaboradores envolvidos, método de processamento e classificação das manifestações dos
beneficiários (solicitações, consultas, reclamações, elogios, denúncias, outros).
Manuais, script de computador, cartilhas, treinamento, informações sistêmicas, árvore temática utilizados pelos colaboradores da operadora para o atendimento, contendo
informações detalhadas acerca dos assuntos mais demandados. Por exemplo: cobertura, franquia, coparticipação, reembolso, reajuste por faixa etária etc.
Canais adequados para recebimento de sugestões e reclamações.
.
Relatórios gerenciais dos canais envolvidos no processo de atendimento, que contenham informações sobre as soluções para as demandas e manifestações dos beneficiários
e o cumprimento dos prazos internamente acordados. Os relatórios deverão igualmente identificar as áreas e assuntos mais demandados, histórico de manifestações por natureza,
prestação de serviço mais deficitária, comparação com períodos anteriores, motivos das insatisfações e do não atendimento dos objetivos e expectativas dos beneficiários e
proposta de soluções.
Disseminação da prática: entrevista com os atendentes para verificar as informações prestadas pelos canais de comunicação; cliente oculto.
. . Monitoramento da efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas por meio de indicadores (taxa de inconsistência - respostas incompletas e incorretas
sobre o total de respostas, taxa de resposta, taxa de satisfação, taxa de resolutividade; taxa de abandono de ligações, taxa de contato de retorno para confirmação de solução
da demanda, dentre outros).
. .
4.2.2
.A Operadora possui canal de ouvidoria, cadastrado na ANS, à disposição dos beneficiários, efetivamente autônoma e com
poder de recomendação.
.Essencial
.
Interpretação:
.
Os serviços de atendimento ao cliente como SAC, Call Center, pontos de venda e postos presenciais são responsáveis pelo primeiro atendimento de problemas habituais,
de baixa complexidade, que, em regra, já existem soluções padronizadas. Já a Ouvidoria recebe os casos complexos ou os que não foram resolvidos pelo primeiro nível de
atendimento, seja por falta de autonomia na solução ou por falha do processo de trabalho. Assim, a Ouvidoria é a segunda instância para a solução administrativa dos conflitos,
com foco no processo de interlocução entre o cidadão e a organização por ela representada. Trabalha na busca de soluções efetivas, assegurando uma avaliação justa e imparcial
às suas demandas e garantindo que as manifestações possam contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. Deve atuar de forma isenta e independente, por
meio da mediação e do diálogo aberto.
.
São atribuições da Ouvidoria:
Receber, analisar e dar resposta às reclamações, sugestões, consultas e elogios registrados pelo beneficiário em relação à prestação de serviço da operadora de planos
privados de assistência saúde, bem como de sua rede prestadora, quando não forem solucionadas no âmbito do primeiro atendimento;
Encaminhar às áreas internas da operadora as manifestações recebidas, acompanhando as providências adotadas e assegurando para que a resposta seja devidamente
encaminhada ao beneficiário;
.
Mediar os eventuais conflitos entre o beneficiário e a operadora;
Organizar e interpretar o conjunto de manifestações recebidas e monitorar o desempenho da operadora a partir delas;
Elaborar relatório estatístico e analítico;
Apresentar à alta direção da operadora os relatórios com as principais manifestações e ações de melhoria;
Propor a correção de eventuais falhas no atendimento ou no processo interno de trabalho;
.
Responder aos órgãos de defesa do consumidor, quando demandada, sobre as manifestações recebidas; e
Encaminhar o relatório anual para a Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
.
A Ouvidoria de uma operadora é uma fonte de oportunidades, visto que permite identificar pontos de estrangulamento na atuação da instituição e procedimentos
inadequados, corrigindo-os a fim de que os serviços sejam aperfeiçoados. Além disso pode servir de instrumento de resolução de problemas, evitando a judicialização da questão
e, consequentemente, reduzindo eventuais custos de um processo judicial. Outro ponto a ser destacado é que, possuindo uma Ouvidoria eficiente, a operadora passa a mensagem
para seus beneficiários de que se preocupa em solucionar os problemas ocorridos, valorizando a imagem da Empresa.
.
As operadoras devem possuir um órgão de ouvidoria, ou, no caso de operadoras com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil, de um representante institucional
para exercício das atribuições de ouvidor.
É imprescindível a apuração quanto à garantia de acesso da Ouvidoria/Ouvidor às informações necessárias para a elaboração de resposta independente e adequada às
demandas recebidas e quanto à real disponibilidade e acessibilidade do canal ao beneficiário.
. .A Ouvidoria não substitui qualquer outra unidade de atendimento, mesmo aquelas constituídas para responder os órgãos de defesa do consumidor ou a ANS.
(ABRAREC, 2015; ANS, 2013; ANS, 2016c).
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Avaliar a existência de atendimento de ouvidoria via formulário eletrônico, e-mail corporativo, contato telefônico, com ou sem 0800, correspondência escrita e/ou atendimento
presencial, dentre outros, com geração de protocolo de atendimento quando couber.
. .Outros itens relevantes são: a existência de relatórios de acompanhamento da análise, tratativa, encaminhamento e resposta às demandas e manifestações e dos tempos destas
etapas, da evolução das manifestações, resolutividade, das áreas demandadas, etc.; facilidades de acesso, como sinalização adequada quando o atendimento for presencial ou
identificação simples e legível em materiais impressos e eletrônicos; dentre outros.
. .
4.2.3
.A Operadora possui serviço de atendimento ao beneficiário via telefone disponível 24 horas e 7 dias por semana.
.Complementar
. .Interpretação:
Além da disponibilidade do serviço, este item visa determinar se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas ou pelo menos analisadas, tratadas e
encaminhadas para resolução a qualquer momento que entre em contato com a operadora por meio do canal telefônico (BRASIL, 1990).
O acesso ao atendimento 24 horas e 7 dias por semana busca favorecer a relação entre operadora e benficiários, bem como a resolução das demandas de forma célere
e efetiva.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a operadora fornece protocolo para todos os atendimentos; soluciona os problemas do usuário ou direciona a ligação para o setor competente sem que haja
necessidade de múltiplos contatos com a operadora.
Verificar se a operadora possui sistema de informação facilmente acessado por seus colaboradores da área de atendimento, contendo informações detalhadas acerca dos
itens contratuais dos beneficiários (ex.: carência, coparticipação, franquia e outros mecanismos de regulação), bem como dos canais adequados para recebimento de sugestões e
reclamações.
. . Para verificação de conformidade do item sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente potencial ou cliente oculto.
Pode ser confirmada, ainda, a existência de registro contratual entre a operadora com a empresa de telefonia para verificar se a condição de atendimento 24h foi estipulada
no contrato e está implementada.