DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a rede assistencial está disponível no portal corporativo da operadora na Internet por plano de saúde, contendo o nome e registro do plano na ANS, e se cada prestador é exibido
por tipo de estabelecimento, nome do estabelecimento ou do profissional, especialidade ou serviço, endereço completo, UF, município, telefone e outros meios de contato.
. .Verificar se estas informações estão disponíveis também nos demais canais de comunicação da operadora: presencial, telefônico, digital, redes sociais e aplicativos.
Verificar se estão definidos e implantados os procedimentos para manter os dados sobre a rede prestadora atualizados e se estes dados podem ser acessados pelos beneficiários por meio de
outros canais de atendimento.
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4.3.3
.A Operadora disponibiliza informações sobre a qualificação de sua rede prestadora, incluindo os atributos de qualidade do QUALISS/ANS,
aos beneficiários em todos os seus canais de comunicação.
.Essencial
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Interpretação:
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O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS conta com a participação dos prestadores de serviços na saúde suplementar, de forma voluntária.
Os prestadores que fazem parte do programa apresentam atributos específicos, associados a melhorias da qualidade na atenção à saúde. Entre estes atributos destacam-se, para os profissionais
de saúde autônomos, aqueles advindos de sua formação; para os estabelecimentos de saúde, a acreditação e o monitoramento da qualidade por meio de indicadores (PM-QUALISS); e para ambos,
a segurança do paciente (Sistema de Notificação de Eventos Adversos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Notivisa/Anvisa), com exceção dos laboratórios clínicos, serviços móveis e de
atenção domiciliar.
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Os atributos de qualificação obtidos são obrigatoriamente divulgados pelas operadoras aos beneficiários e à sociedade em geral, nos materiais de divulgação de rede prestadora, seja em
meio eletrônico, impresso ou audiovisual.
A divulgação dos atributos de qualificação possibilita o empoderamento do beneficiário e da sociedade em geral, na medida em que contribui para o aumento do poder de avaliação e escolha,
a partir da consolidação das informações de forma padronizada e transparente (ANS, 2016; ANVISA, 2013).
. .É importante que os atributos de qualificação nos materiais impressos da operadora, sejam atualizados ao menos anualmente e, nos meios eletrônicos (portal corporativo, redes sociais, aplicativos,
etc.), em até 30 dias a partir do recebimento das informações do prestador.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a operadora disponibiliza os dados obtidos com a avaliação de seus prestadores por meio de materiais de divulgação, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual, em local
visível e em linguagem simples e de fácil compreensão pelos beneficiários.
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4.3.4
.As informações disponibilizadas pela operadora são acessíveis às pessoas com deficiência.
.Complementar
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Interpretação:
Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem
entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia. A acessibilidade também beneficia idosos com baixa acuidade visual devido ao envelhecimento e indivíduos com
limitações temporárias.
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A inclusão de serviços para pessoas com deficiência visa assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais, promovendo a sua
inclusão social e cidadania.
Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimento de médio ou longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o que, em interação com uma ou mais barreiras, pode
obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.
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Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem
entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia.
Considerando as definições estabelecidas pela Lei Brasileira de Inclusão (LBI) nº 13.146, de julho de 2015, a deficiência é compreendida como resultado da interação entre impedimentos, que
são condições presentes nas funções e estruturas do corpo, e barreiras que podem ser urbanísticas, arquitetônicas, barreiras nos transportes, comunicações e na informação, atitudinais e
tecnológicas. Assim, a deficiência é compreendia pela experiência de obstrução do gozo pleno e efetivo na sociedade em igualdade de condições (BRASIL, 2024).
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No que se refere às barreiras nas comunicações e na informação, elas abrangem qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que dificulte ou impossibilite a expressão ou o
recebimento de mensagens e de informações por intermédio de sistemas de comunicação e de tecnologia da informação. A comunicação envolve, assim, a forma de interação dos cidadãos
incluindo, entre outras opções, as línguas, inclusive a Língua Brasileira de Sinais (Libras), a visualização de textos, o Braille, o sistema de sinalização ou de comunicação tátil, os caracteres ampliados,
os dispositivos multimídia, assim como a linguagem simples, escrita e oral, os sistemas auditivos e os meios de voz digitalizados e os modos, meios e formatos aumentativos e alternativos de
comunicação, incluindo as tecnologias da informação e das comunicações.
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De acordo com a Lei Brasileira de Inclusão, é obrigatória a acessibilidade nos sítios da internet para uso da pessoa com deficiência, garantindo-lhe acesso às informações disponíveis,
conforme as melhores práticas e diretrizes de acessibilidade adotadas internacionalmente, contemplando:
Símbolo de acessibilidade em destaque,
Os canais de comercialização virtual e os anúncios publicitários veiculados devem disponibilizar recursos de acessibilidade como a subtitulação por meio de legenda oculta, janela com
intérprete da Libras e audiodescrição, quando aplicável.
. .(BRASIL, 2004; BRASIL, 2009; BRASIL, 2015, ANS, 2015a, IBGE, 2012).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência de ferramentas de acessibilidade no portal da operadora na internet conforme as melhores práticas e diretrizes, tais como: áudio-descrição, alternância de tamanho da
fonte, opção de contraste de cores, ativação dos elementos da página através do teclado. Pode ser verificado ainda, se a operadora possui relatórios de testes de navegabilidade realizados
envolvendo diversos níveis de deficiência visual, dentre outras.
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4.3.5
.A Operadora disponibiliza proativamente, sem ônus para o beneficiário, justificativa devidamente documentada por escrito nos casos de
não-autorização para realização eletiva de exames, procedimentos e internações, em até 24h, independente da solicitação do
beneficiário.
.Excelência
. .Interpretação:
A negativa de cobertura por escrito (por correspondência ou de forma eletrônica) é um documento que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário
tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.
Esse item avalia se a informação da negativa é encaminhada com agilidade (em até 24 horas) e em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique
independente da solicitação do beneficiário. (ANS, 2016b).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se existem:
relatórios contendo o histórico de solicitações dos beneficiários relacionando as datas dos pedidos de autorização negados e de envio da justificativa de negativa.
manuais ou documentos formais com procedimentos definindo os prazos de resposta e as metodologias de apuração do cumprimento da regra.
. .Realizar cruzamento entre informações sobre a data do pedido de autorização efetuado pelo beneficiário e a resposta da operadora, por exemplo, por meio de e-mails ou correspondência enviados
aos beneficiários, contendo as justificativas da não cobertura.
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4.3.6
.A Operadora promove a convergência de todos os canais de comunicação com seus beneficiários, de modo a permitir que o beneficiário
obtenha as informações necessárias e adequadas às suas demandas, independentemente do canal escolhido.
.Excelência
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Interpretação:
A operadora deve disponibilizar serviço de atendimento ao beneficiário em canais diversos (presencial, via portal, telefone, correspondências físicas ou eletrônicas, etc) que possibilitem ao
interessado a resolução de demandas referentes a informação, dúvida, reclamação e serviços.
Este item determina se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas quando entra em contato com a operadora por meio dos diferentes canais.
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Em suas rotinas de comunicação com as operadoras, comumente os beneficiários têm de utilizar múltiplos canais para obter as informações necessárias e adequadas às suas diversas
demandas, tais como acessar os dados do seu plano, alterar as informações cadastrais, obter boletos bancários, consultar extratos de utilização e coparticipação, se for o caso.
Este quesito refere-se à capacidade dos sistemas de comunicação da operadora, presencial, telefônico, via portal na internet ou aplicativo, em identificar ágil e facilmente os dados sobre os
beneficiários, armazenados nos seus bancos de dados, de tal modo que os beneficiários sejam guiados até o atendimento de suas demandas sem que haja necessidade de múltiplos e não resolutivos
contatos com a operadora.
. .A operadora deve fornecer protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema do usuário ou dar continuidade ao atendimento de sua(s) demanda(s), direcionando-o para o setor
competente, sem que haja necessidade de múltiplos contatos.
Deve existir um sistema que organize os dados dos beneficiários de tal modo que as equipes dos diversos canais de comunicação da operadora possam acessá-los facilmente para fornecer
informações adequadas e de qualidade às demandas dos beneficiários.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar existência de convergência entre os diferentes canais.
Verificar alinhamento das equipes de atendimento dos diversos canais.
. .4.4 Pesquisa de Satisfação de Beneficiários
. .A realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ter como objetivo de estudo a experiência do beneficiário do plano de saúde, com vistas a aumentar a participação do beneficiário
na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, de maneira que seus resultados tragam insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços ofertados pela
operadora (SEBRAE MINAS, 2013).
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4.4.1
.A Operadora realiza anualmente pesquisa de satisfação de beneficiários, utilizando metodologia que contemple uma amostra
estatisticamente significativa de sua carteira de beneficiários.
.Essencial
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Interpretação:
É fundamental que a amostra utilizada na pesquisa de satisfação de beneficiários seja representativa da população de beneficiários (carteira) da operadora, tendo em consideração todos os
seus planos (produtos) e as características demográficas da população, especialmente o sexo e a faixa etária. A justificativa do tamanho amostral deve estar nitidamente explicitada. Ainda, devem
estar claramente definidos o nível de significância e a margem de erro para as diversas estimativas da pesquisa.
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O nível de significância estatística de uma amostra pode ser traduzido como uma medida estimada do grau em que um determinado resultado obtido com a amostra é "verdadeiro", ou seja,
representa o que realmente ocorre na população de beneficiários da operadora ("representatividade da população"). Não dever ser utilizado um nível de confiança inferior a 90% e nem uma
margem de erro/erro amostral superior a 10%. As exceções a estes parâmetros deverão ser tecnicamente justificadas pelo responsável técnico da pesquisa.
A pesquisa deve ser realizada com pessoas acima de 18 anos.
. .Podem ser utilizados diversos tipos de metodologia de pesquisa validades, como exemplo o Net Promoter Score - NPS.
(COCHRAN, 1977 e RIBEIRO; ECHEVESTE, 1998).