DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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Interpretação:
A realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ter como objetivo de estudo a experiência do beneficiário do plano de saúde, com vistas a aumentar a participação do
beneficiário na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, de maneira que seus resultados tragam insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços
ofertados pela operadora.
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Além disso, todas as empresas procuram crescer, e o crescimento rentável, sustentável e orgânico ocorre mais frequentemente quando os beneficiários que se relacionam com a empresa
contam suas experiências positivas para amigos e familiares. Ou seja, quando seus clientes se apresentam dispostos a recomendar a empresa para outra pessoa. Um beneficiário satisfeito será
promotor da operadora e quanto mais beneficiários satisfeitos, mais promotores a operadora terá. Logo, é uma maneira de verificar a fidelidade e a satisfação de um beneficiário.
O Resultado considerado excelente é igual ou superior a 80% para a soma dos maiores níveis de opções de resposta, ou seja, as opções que indicam que os beneficiários recomendariam o
plano de saúde para amigos ou familiares (por exemplo, considerando uma escala de 0 a 10, a soma dos resultados nas opções 9 e 10).
. .Para elegibilidade neste item, além da operadora utilizar o Documento Técnico para a Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários disponível no portal da ANS, para a questão: "Você
recomendaria o seu plano de saúde para amigos ou familiares?", a operadora deverá ter obtido resultado igual ou superior a 80% para a soma dos maiores níveis de opções de resposta, ou seja,
as opções que indicam que os beneficiários recomendariam o plano de saúde para amigos ou familiares.
(SEBRAE MINAS, 2013, ANS,2018).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se além do já estabelecido no item 4.4.7, se a operadora obteve o resultado estabelecido na interpretação do item.
(ICC, 2016).
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4.4.9
.A Operadora implementa um Plano de Ação baseado nos resultados da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários com vistas à melhoria.
.Excelência
. .Interpretação:
A Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ser finalizada com a elaboração de um relatório contendo os resultados apurados, eventuais pontos críticos identificados que necessitam de
ações corretivas, bem como sugestões de melhorias a serem realizadas pela operadora nos aspectos abordados na pesquisa.
O plano de ação deverá estar devidamente documentado, haver a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da organização.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados da pesquisa de satisfação de
beneficiários.
Os tipos de evidência a serem verificados dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração em sistemas de informática e processos de
trabalho, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora ou outros documentos são possíveis exemplos de tipos de evidência deste item.
II - FORMA DE CÁLCULO DOS CRITÉRIOS DE PONTUAÇÃO
Os Quadros I e II apresentam um resumo do quantitativo e da distribuição dos itens definidos no presente Anexo I desta Resolução, classificados em Essenciais, Complementares e de
Excelência, para operadoras médico-hospitalares e autogestão, respectivamente. O Quadro III apresenta os itens que não se aplicam às Autogestões.
1_MS_7_002
O B S E R V AÇÕ ES
As operadoras que possuírem certificação de Boas Práticas em Atenção
Primária à Saúde - APS de acordo com a Resolução Normativa 506 de 2022, receberão
a pontuação integral dos itens 2.2.1, 2.2.2 2.2.3, 2.2.4 e 2.2.6 do requisito 2.2
Estrutura da Rede Prestadora com base na Atenção Primária à Saúde - APS da
Dimensão 2 Que se refere à Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde. As
Operadoras receberão também a pontuação integral dos requisitos 3.2 Coordenação e
Integração do Cuidado e 3.3 Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas
de Saúde da Dimensão 3. Gestão em Saúde da presente norma, tendo em vista que
ambos estão subsumidos em uma rede organizada na APS.
Caso o final de vigência da certificação em APS seja anterior ao final de
vigência do certificado de acreditação da operadora, a entidade acreditadora deverá
verificar, durante a auditoria de manutenção, o atendimento aos itens 2.2.1, 2.2.2
2.2.3, 2.2.4 e 2.2.6 e aos requisitos 3.2 e 3.3 e reavaliando a pontuação da operadora,
o que pode ensejar na perda da acreditação.
PONTUAÇÃO PARA NÍVEL I DE ACREDITAÇÃO
Por fim, considerando que há 45 itens de excelência, distribuídos em 21
requisitos, é necessário que a operadora do segmento médico-hospitalar cumpra, ao
menos, 36 itens de excelência (80% x 45) para atingir o nível máximo (Nível I) da
acreditação, conforme critérios definidos para os níveis de acreditação, contidos no
corpo da Resolução Normativa.
Para operadoras do segmento de Autogestões, há 44 itens de excelência,
conforme indicado no Quadro II, tendo em vista que os itens apontados no Quadro III
não se aplicam às Autogestões. Portanto, é necessário que a operadora do segmento
de Autogestões cumpra ao menos 35 itens de excelência (80% x 44) para atingir o
nível máximo (Nível I) da acreditação, conforme critérios definidos para os níveis de
acreditação, contidos no corpo da Resolução Normativa.
QUADRO I - QUANTIDADE DE
DIMENSÕES, REQUISITOS E ITENS POR
CLASSIFICAÇÃO PARA OPERADORAS DO SEGMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
1_MS_7_003
1_MS_7_004
QUADRO II - QUANTIDADE DE
DIMENSÕES, REQUISITOS E ITENS POR
CLASSIFICAÇÃO PARA OPERADORAS DO SEGMENTO AUTOGESTÃO
1_MS_7_005
1_MS_7_006