DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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O Programa de Integridade da Operadora deve ser estruturado, aplicado e atualizado de acordo com as características e riscos atuais de suas atividades. A operadora também
deverá garantir o constante aprimoramento e adaptação do referido programa, visando garantir sua efetividade. Um Programa cujas medidas não são personalizadas de acordo com as
especificidades da Operadora pode não ser eficaz.
O Programa de Integridade, ressalvadas as especificidades de cada Operadora, deve ser estabelecido nos seguintes pilares:
1. Comprometimento e apoio da alta direção: Condição necessária para o fomento e aplicação efetiva do programa;
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2. Instância responsável pelo Programa de Integridade: Instância dotada de autonomia, independência, imparcialidade, recursos materiais, humanos e financeiros para o pleno
funcionamento, com possibilidade de acesso direto à alta direção/corpo decisório da Operadora;
3. Análise de perfil e riscos: Análise dos riscos para o cometimento de atos lesivos efetuada com base no conhecimento dos processos e estrutura organizacional da Operadora bem
como na identificação dos entes de interação (inter-relacionamento de partes interessadas - incluindo a interação com o setor público).
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4. Estruturação de regras e instrumentos: Com base na análise de perfil e riscos, deverão ser elaborados e atualizados o código de ética ou de conduta e as regras; as políticas
e procedimentos de prevenção de irregularidades; os mecanismos de detecção ou reportes de irregularidades (canais de denúncia) e medidas disciplinares. O Programa de Integridade
também deverá contar com ampla divulgação e/ou treinamento na Operadora.
5. Estratégias de monitoramento contínuo: Definição de procedimentos de verificação da aplicabilidade do Programa de Integridade bem como a criação de mecanismos para que
as deficiências encontradas sejam corrigidas.
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.A existência de um Programa de Integridade evidencia o compromisso da Operadora para a disseminação de boas práticas de gestão e a constante promoção de um ambiente
transparente e ético.
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No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde o Programa de Integridade é definido pela controladora da operadora, deverão ser
consideradas as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à saúde, bem como as
especificidades da própria Operadora. Além disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito as diferentes empresas podem ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades
(ANS, SUSEP ou BACEN) sendo sujeitas a exigências distintas. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para determinados processos
de trabalho a estrutura de suas Federações.
. .(BRASIL, 2013 - Lei 12846/2013; BRASIL, 2015 - Decreto 8420/2015; CGU, 2015; ISO, 37001)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
O Programa de Integridade deverá ser avaliado quanto à sua existência e aplicação de acordo com parâmetros estabelecidos em documentos ou padrões nacionais e internacionais
reconhecidos. São exemplos de documentos: O Decreto n.º 8.420, de 18 de março de 2015, em especial o estabelecido no artigo 42; as Diretrizes estabelecidas pela Controladoria Geral
da União (CGU); e as normas da Organização Internacional de Padronização (International Organization for Standardization - ISO).
. .Verificar a existência documentada do Programa de Integridade e se este contempla os itens mínimos destacados na interpretação do item (Programa de Integridade estabelecido nos 5
pilares).
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1.2.14
.A Operadora exclusivamente odontológica possui informação documentada que descreva as medidas adotadas para prevenção,
detecção e correção de fraudes abarcando, pelo menos, os seguintes processos operacionais: subscrição de novos beneficiários,
autorização de procedimentos, análise e pagamento da conta assistencial.
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Excelência
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Interpretação:
Fraude é um ato ilícito ou de má-fé que visa à obtenção de vantagens indevidas ou majoradas, geralmente através de omissões, inverdades, abuso de poder, quebra de confiança,
burla de regras, dentre outros. A fraude pode ser externa ou interna e oportunista ou premeditada e as práticas operacionais de uma operadora são as mais sujeitas à ocorrência de fraudes
havendo assim a necessidade de implementação de uma política de prevenção, detecção e correção de fraudes com a implementação de controles internos específicos. É importante que
aspectos relativos à lavagem de dinheiro também sejam considerados na política.
. .Todos os envolvidos deverão receber treinamento a respeito, principalmente os envolvidos nos processos operacionais de subscrição de novos beneficiários, autorização de procedimentos,
análise e pagamento da conta assistencial. Além de controles específicos, metodologias e ferramentas que detectem fraude (como por exemplo o uso de indicadores), é importante que
a política enfatize a ética, a segurança das informações e dos sistemas de informática.
(IBGC, 2015) (IBGC, 2017b) (OCDE, 2016) (IRB, 2015) (IAIS, 2011)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência do documento formal descrevendo as medidas adotadas para prevenção, detecção e correção de fraudes e se este documento abarca os processos operacionais
mínimos especificados no item. A existência de documentos formais e a elaboração e execução de programas de treinamento também são elementos que reforçam internamente a cultura
organizacional para a prevenção de fraudes.
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1.2.15
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A Operadora exclusivamente odontológica calcula indicadores econômico-financeiros semestralmente e os divulga em seu
sítio.
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Excelência
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Interpretação:
O cálculo de indicadores econômico-financeiros e a sua divulgação pela operadora atende ao princípio da transparência nas práticas de governança corporativa. Este princípio
estabelece como prática a divulgação clara, completa e objetiva de informações relevantes a todos os níveis da operadora e à sociedade, independentes daquelas exigidas pela
legislação.
Aliado a isso os indicadores econômico-financeiros podem ser utilizados tanto em análises retrospectivas (horizontais) como comparativas (análises verticais), entre operadoras,
permitindo ganhos significativos no entendimento da dinâmica das operadoras por potenciais beneficiários e pelas partes interessadas.
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No segmento de saúde suplementar consideram-se os indicadores previstos na RN nº 518, de 29 de abril de 2022, dentre outros: Margem de Lucro Líquida (MLL), Retorno sobre
o Patrimônio Líquido (ROE), Percentual de Despesas Assistenciais em relação às Receitas de Contraprestações (DM), Percentual de Despesas Administrativas em relação às Receitas de
Contraprestações (DA), Percentual de Despesa Comercial em relação à Receita de Contraprestações (DC), Percentual de despesas operacionais em relação às Receitas Operacionais, Índice
de Resultado Financeiro (IRF), Liquidez Corrente (LC), Capital de terceiros sobre o Capital Próprio (Capital de Terceiros/Capital Próprio), Prazo Médio de Recebimento de Contraprestações
(PMRC), Prazo Médio de Pagamento de Eventos (PMPE).
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A divulgação destes indicadores poderá ser realizada nas notas explicativas dos demonstrativos contábeis. Além disso, a exemplo da Lei 6.404/1976, "as demonstrações serão
complementadas por Notas Explicativas e outros quadros analíticos ou demonstrações financeiras necessárias para esclarecimento da situação patrimonial e dos resultados do
exercício".
Uma outra possibilidade seria a apresentação dos indicadores no Relatório de Administração, o qual deverá conter item específico constando tabelas mencionando a evolução destes
indicadores no mínimo nos dois últimos exercícios sociais.
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A operadora deverá avaliar a melhor opção de divulgação, de forma a permitir um acesso facilitado aos potenciais usuários das informações (prestadores conveniados, beneficiários
e reguladores).
O documento "Princípios de Governo das Sociedades do G20 e da OCDE" (OECD, 2016, p. 42 e 52) aponta que "(...) um regime de divulgação de informação robusto que promova
a verdadeira transparência é um elemento fundamental de fiscalização das sociedades com base no mercado e é central para a capacidade dos acionistas para exercer os seus direitos
enquanto acionistas (...)".
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Ademais, aponta que os sites de empresas também oferecem a oportunidade de melhorar a difusão da informação, e alguns países exigem agora que as empresas tenham um site
que forneça informações relevantes e significativas sobre a própria empresa.
. .De acordo com Albuquerque (2017), as teorias comumente utilizadas relacionadas à divulgação voluntária de indicadores compreendem a teoria da sinalização e a teoria da legitimidade.
A teoria da sinalização "tem sido desenvolvida para explicar a divulgação de informações voluntárias, de modo que as empresas que acreditam ser 'melhores' do que as outras sinalizam
isso aos investidores para atrair investimentos e uma reputação mais favorável. Assim, as companhias podem fazer isso divulgando voluntariamente informações que excedam o que
normalmente é exigido por lei e outros regulamentos".
(CAMPBELL et al., 2001 apud ALBUQUERQUE et al., 2017; p.8).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Os auditores deverão verificar, por exemplo:
- Demonstrativos Contábeis publicados semestralmente no sítio da operadora.
- Relatórios de Administração publicados semestralmente no sítio da operadora.
. .- Softwares utilizados nos cálculos dos indicadores, verificando que os indicadores econômico-financeiras foram calculados (semestralmente), tendo como base pelo menos a relação de
indicadores para monitoramento da situação econômico-financeira da operadora, definidos na RN nº 518/2022.
Sugere-se ainda que os auditores verifiquem a memória de cálculo dos indicadores econômico-financeiros, contendo a fórmula e a origem das parcelas do cálculo (números).
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1.2.16
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A Operadora exclusivamente odontológica promove uma política de responsabilidade socioambiental, devendo contar com
ações de ESG.
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Excelência
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Interpretação:
A responsabilidade socioambiental diz respeito à necessidade de revisar os modos de produção e padrões de consumo vigentes de forma que o sucesso e os resultados de uma
organização não sejam alcançados a qualquer preço, mas considerando a ponderação dos impactos sociais, ambientais e de governança consequentes da sua atuação. Assim, ações de
responsabilidade da operadora devem buscar, ao longo de todo ciclo de vida de bens e serviços, as melhores alternativas possíveis para minimizar custos socioambientais, aumentar a
qualidade de vida das partes interessadas e objetivar a sustentabilidade da organização.
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Uma organização é socioambientalmente responsável quando, além de respeitar as leis, pagar impostos e observar as condições adequadas de segurança e saúde para os seus
colaboradores, demonstra preocupação com o meio ambiente, com a diversidade e com a comunidade, buscando causar impactos positivos dentro e fora da organização. Assim, realiza
ações de responsabilidade socioambiental por acreditar que será uma organização melhor e que contribuirá para a construção de uma sociedade mais justa. Como consequência, a
organização terá valor agregado à sua imagem.
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Para uma empresa da área da saúde, que mobiliza uma verdadeira cadeia de instituições, e que tem a missão de proporcionar qualidade de vida às pessoas, os pilares do ESG*
devem ser parte do planejamento e do cotidiano. O ESG pode se fortalecer por meio da adoção de medidas ambientais positivas, que abranjam desde investimentos em uma arquitetura
mais sustentável até mudanças mais simples nos processos internos, como a gestão consciente do consumo de bens e materiais, geração de resíduos e melhorias tecnológicas para
eficiência. Do ponto de vista social, envolve a atenção às questões relacionadas aos direitos humanos; preocupação com as demandas da comunidade local; importando-se com a opinião
dos clientes e de todas as partes interessadas.
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A adoção de práticas éticas nas atividades de governança devem possuir transparência, ajudando a minimizar os riscos financeiros e reputacionais, e favorecendo qualidade dos
serviços oferecidos e a confiança da sociedade. As possíveis vantagens da implementação de práticas ESG são:
1. uma atuação com vistas à sustentabilidade empresarial, tornando a operadora economicamente viável, ao mesmo tempo em que diminui o seu impacto ambiental;
2. a promoção de impactos sociais positivos e significativos para as pessoas de forma geral - ou seja, para a sociedade como um todo;
3. uma atuação de forma mais transparente e ética, buscando a perenidade da instituição;
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4. atendimento mais humanizado: as políticas de ESG podem contribuir para o atendimento mais humanizado, por meio da implantação de práticas mais éticas e socialmente
responsáveis. Um exemplo disso, é a atenção à diversidade cultural e a adoção de políticas de inclusão social;
5. o ganho de destaque no mercado e, consequentemente, a conquista da preferência dos usuários dos serviços de saúde, haja vista que a sociedade, em geral, está cada vez mais
consciente e priorizando organizações que reflitam os seus valores no cotidiano.
. .*ESG: sigla, em inglês, que significa environmental, social and governance, e corresponde às práticas ambientais, sociais e de governança de uma organização. Os critérios ESG estão
relacionados aos 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), estabelecidos pelo Pacto Global, iniciativa mundial que envolve a Organização das Nações Unidas (ONU) e várias
entidades internacionais.
(IBGC, 2014) (BABSKY; JEUNON; DUARTE, 2017) (FNQ, 2016) (SEBRAE, 2024)