DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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O banco de dados deve conter as seguintes informações - entre outras: o histórico de contraprestações; histórico de despesas assistenciais ocorridas (incluindo data de
ocorrência, data de aviso e data do pagamento); dados cadastrais e perfil de beneficiários (incluindo gênero e data de nascimento); dados cadastrais de produtos; informações
contábeis; informações de provisões; informações de despesas (incluindo despesas com comercialização, administrativas e operacionais); informações de receitas; entre outras
informações.
O cumprimento do item é quanto a realização de avaliações aqui previstas, a Gestão do Risco de Subscrição, e não quanto a realização efetiva por parte da Operadora do cálculo
da parcela de seu capital regulatório referente ao Risco de Subscrição. Entretanto, as análises realizadas podem servir de subsídios para tal cálculo.
. .(CNSP, 2015) (ANS, 2019) (ANS, 2019a)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de evidências documentadas que comprovem a avaliação e a gestão do risco de subscrição.
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1.7.4
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A Operadora exclusivamente odontológica possui política de investimento de seus ativos financeiros, destacando limite de
diversificação, restrições e riscos aceitáveis.
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Complementar
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Interpretação:
Uma política de investimento de ativos financeiros é um instrumento de planejamento e compreende um conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos
financeiros. Deve combinar aspectos de filosofia de investimentos e de planejamento visando à mitigação da ocorrência de desequilíbrios com o estabelecimento de uma composição
de ativos que otimize a relação entre risco e retorno. A política deve ainda destacar o limite de diversificação de investimentos e restrições de ativos, definir a tolerância ao risco e
os riscos aceitáveis, visar a uma liquidez compatível com obrigações a pagar e estar em consonância com a estratégia da operadora.
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Esta política deve compreender o conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros da operadora e deverá tratar minimamente dos riscos de
mercado associados a flutuações de taxas de juros, renda variável, moeda, alavancagem, ALM - Asset Liability Management, taxas de câmbio, índices de inflação, cotações de ações,
ou seja, da possibilidade de ocorrência de perdas resultantes da flutuação nos valores de mercado de posições detidas por uma carteira de investimentos.
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No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde a política de investimentos de seus ativos financeiros seja definida pela controladora
da operadora, deverão ser consideradas as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de
assistência à saúde, bem como as especificidades da própria operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos
operacionais).
. .Além disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito as diferentes empresas podem ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), sendo
sujeitas a exigências distintas para o investimento de seus ativos financeiros. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizam para
determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
(IBGC, 2007b) (IAIS, 2011) (EIOPA, 2014) (OCDE, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência documentada da política de investimentos de seus ativos financeiros e se esta contempla os itens mínimos destacados no requisito (limite de diversificação
de investimentos, restrições e riscos aceitáveis, inclusive risco de mercado).
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1.7.5
.A Operadora exclusivamente odontológica avalia a suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos
assumidos.
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Complementar
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Interpretação:
A constituição e manutenção de provisões técnicas adequadas permitem assegurar o cumprimento dos compromissos decorrentes dos contratos de planos privados de assistência
à saúde.
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora.
A adequação das provisões técnicas deve ser objeto de especial acompanhamento por parte da operadora e a preocupação primordial é que os valores constituídos correspondam
o mais próximo possível à realidade com compromissos assumidos.
. .(IAIS, 2011) (MANO; FERREIRA 2009) (ALMEIDA 2011) (EIOPA, 2014) (SUSEP, 2015)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada acerca da suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
São possíveis formas de evidência para este item: (1) parecer atuarial, assinado por atuário legalmente habilitado com estudo específico acerca da suficiência das provisões; (2)
relatório contendo a descrição e os resultados apurados, assinado por atuário legalmente habilitado, contendo o Teste de Adequação de Passivos (TAP) - quando o teste for obrigatório
pela regulamentação da ANS, este item deverá ser obrigatoriamente evidenciado pela auditoria; (3) avaliação atuarial assinada por atuário legalmente habilitado; entre outros.
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1.7.6
.A Operadora exclusivamente odontológica implementa plano de ação a partir da avaliação de suficiência das provisões técnicas
quando há necessidade de adequação.
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Complementar
. .Interpretação:
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora. Por outro lado, a
constituição de provisões excessivas pode afetar sensivelmente a rentabilidade e competitividade da operadora no mercado, uma vez que a tarifação dos seus produtos poderá basear-
se em estimativas demasiadamente pessimistas. Além disso, o registro inadequado das provisões técnicas pode afetar a base para cálculo e recolhimento de impostos.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados verificados com a avaliação de suficiência das provisões técnicas.
. .As formas de evidência a serem verificadas dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, relatório de atuário legalmente habilitado com as recomendações de
adequação, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de cálculo e valores nos registros contábeis das provisões técnicas suportados pela devida documentação e
registro das alterações efetuadas no "Termo de Responsabilidade Atuarial (TRA)" encaminhado à ANS são possíveis exemplos de formas de evidência deste item - entre outros.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das
melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
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1.7.7
.A Operadora exclusivamente odontológica tem processos para desenvolvimento e análise de novos produtos, serviços, contratos
ou soluções, com o objetivo de fidelizar e atender as necessidades dos atuais beneficiários e conquistar novos beneficiários.
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Complementar
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Interpretação:
Qualidade em serviços pode ser entendida como a capacidade de uma determinada experiência satisfazer uma necessidade ou resolver um problema que proporcione satisfação
aos beneficiários, fidelizando os atuais e conquistando novos. A conquista de novos beneficiários oxigena a carteira atual e traz entrada de novas contraprestações à operadora. Produtos
inovadores, oferecimento de serviços diferenciados, contratos ou a oferta de soluções aos beneficiários são ações de fidelização dos atuais beneficiários e atrativo para novos,
contribuindo assim para a sustentabilidade da operadora.
. .A conquista de novos beneficiários pode ser verificada tanto pela comercialização de planos a novos clientes quanto pela adesão de novos entrantes à carteira.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar evidências sobre a existência de processos documentados contendo análise sobre o lançamento de novos produtos, oferecimento de serviços, contratos ou a oferta de
soluções aos beneficiários da operadora ou potenciais beneficiários.
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1.7.8
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A Operadora exclusivamente odontológica avalia e monitora os riscos de crédito relacionados à contratação de planos.
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Complementar
. .Interpretação:
A operadora deverá possuir uma política de risco de crédito, que envolve a avaliação dos critérios de aceitação, estabelecendo limites para cada contraparte, através de análise
da capacidade econômico-financeira, tempo de atividade e histórico de relacionamento do cliente no mercado, quando couber. Os ativos sujeitos ao risco de crédito deverão ser
classificados minimamente com base no perfil do atraso para cada tipo de contratação (por exemplo: coletivo empresarial e coletivo por adesão) de modo a detectar as operações que
necessitam de um maior grau de acompanhamento ou que demandem ações mais enérgicas, inclusive de cunho judicial (ANS, 2018; 2019).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de uma política documentada ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de aceitação do risco de crédito, além
da existência de análises efetuadas com base nas diversas informações disponíveis (relatórios contábeis, financeiros, balancetes, entre outros).
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1.7.9
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza Avaliação Atuarial, e estabelece e implementa plano de ação sobre os resultados
apresentados no Relatório de Avaliação Atuarial quando verificada eventual necessidade de adequação.
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Complementar
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Interpretação:
Avaliação Atuarial é um estudo apoiado em levantamento de dados estatísticos da população estudada e em bases técnicas atuariais, por meio do qual o atuário avalia o valor dos
compromissos assumidos e o valor dos recursos necessários para garantir a solvência da operadora.
Através da Avaliação Atuarial, o atuário deve expor suas análises a respeito da adequação ou inadequação de cada provisão técnica e de outros parâmetros de solvência, fazendo
as devidas considerações a respeito das particularidades da operadora.
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Além de verificar para as provisões se as bases técnicas e os critérios em normas vigentes estão sendo obedecidos, o atuário também deverá avaliar os métodos utilizados para
os cálculos, assim como as hipóteses utilizadas. Caso seja verificado déficit em alguma provisão técnica, as medidas a serem adotadas para a sua solução deverão ser apresentadas.
O Relatório de Avaliação Atuarial deve considerar os seguintes aspectos:
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(1) Objetivo da Avaliação; (2) Premissa de cenário adotada: "em operação" (going on concern) ou "em encerramento de atividades" (run off) - mais conservador; (3) análise da base
de dados contendo estatísticas, período, críticas utilizadas e conclusão sobre a sua qualidade; (4) metodologia de cálculo e/ou justificativas para as variáveis atuariais empregadas; (5)
identificação dos segmentos deficitários e superavitários (canal de distribuição e a segmentação planos individuais, coletivo empresarial e coletivo por adesão - quando aplicável); (6) teste
de adequação de passivos; (7) análise da adequação dos preços; (8) análise das provisões técnicas com investigação de suficiência e se for o caso com recomendações/conclusões sobre
a constituição de provisões adicionais; (9) projeção atuarial para o portfólio; e (10) Considerações e recomendações do atuário para a resolução das inconsistências eventualmente
observadas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(IAIS, 2011; SUSEP, 2015)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização de uma Avaliação Atuarial devidamente documentada em um Relatório de Avaliação Atuarial,
assinado por um atuário legalmente habilitado e as evidências de adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados pela avaliação.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
. .Relatórios e atas de reuniões, apresentações para a diretoria, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis
exemplos de formas de evidência deste item.