DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .
1.7.10
.A Operadora exclusivamente odontológica possui modelo próprio para o cálculo do capital baseado no risco de subscrição,
atendendo ainda os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles
internos.
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Excelência
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Interpretação:
O risco de subscrição é um dos principais riscos com os quais as operadoras se defrontam, compreendendo o risco de precificação, associado à frequência e à severidade dos eventos
em saúde, e o risco derivado da incerteza da estimativa de suas provisões técnicas.
De acordo com estudos realizados pela ANS, o risco de precificação dos planos de saúde é o item mais relevante do risco de subscrição, que pode compreender os riscos de seleção,
de desenho de produtos, de comportamento dos beneficiários etc.
. .O desenvolvimento de um modelo próprio de capital facilita a alocação mais eficiente do capital das operadoras, uma vez que considera suas especificidades. Esta metodologia não deve
ser confundida com o modelo padrão de capital baseado no risco de subscrição estabelecido pela ANS.
Os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos a serem verificados são os estabelecidos nos Anexos I e III da RN
nº 518, de 2022. Para tanto, a operadora deverá cumprir integralmente os referidos requisitos, e o auditor seguir o estabelecido, respectivamente, nos Anexos V e VII da RN nº 518, de
2022. (ANS, 2007), (ANS, 2019), (ANS, 2019a).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Para verificação deste item, o auditor durante o processo de acreditação poderá solicitar, como formas de evidência, os seguintes documentos:
- Relatório de asseguração razoável de auditoria independente, elaborado em conformidade com as normas técnicas e profissionais do Conselho Federal de Contabilidade, emitido
por auditor registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade dos dados utilizados no modelo próprio
baseado no risco de subscrição da operadora;
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- Relatório assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora, contendo informações relativas à estratégia de gestão de risco e do capital relativo
ao risco de subscrição e de como o modelo está incorporado aos procedimentos de governança, à estratégia geral de negócios e aos seus processos operacionais - ou seja o "teste de
uso";
- Apresentação de teste de adequação do modelo próprio, baseado no risco de subscrição da operadora, assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da
operadora perante a ANS;
. .- Relatório assinado por atuário legalmente habilitado, demonstrando que o modelo está apropriadamente calibrado de forma a permitir uma estimativa justa e não tendenciosa do valor
relativo ao risco de subscrição.
. .1.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ
. .Interpretação:
Este requisito tem o objetivo de verificar não somente a existência de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ), como também sua integração com o planejamento estratégico
da operadora e os métodos para diagnosticar e monitorar as melhorias realizadas nos processos mais relevantes. Também é destacado o papel dos gestores e alta administração da
operadora no acompanhamento do PMQ.
. .
1.8.1
.Existe um Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ com funções formalmente definidas, com o objetivo de apoiar as áreas,
monitorar e propor ações de melhoria da qualidade dos processos principais da operadora.
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Essencial
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Interpretação:
Para o perfeito funcionamento do PMQ seus membros devem ter uma função formalmente definida com o objetivo de apoiar as áreas monitoradas.
Um processo pode ser definido como um conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido. Os processos que têm uma relação mais direta com o objetivo
a ser atingindo são chamados de processos críticos, que devem ser geridos pelas diversas unidades da operadora e acompanhados por equipes engajadas no PMQ.
. .Cabe aos auditores identificar estes processos e as metodologias que embasem sua avaliação e o seu monitoramento, por meio do PDSA. Esta técnica estabelece um roteiro para a
melhoria contínua da qualidade baseado nas seguintes funções: Plan (Planejar), Do (Fazer), Study (Estudar) e Act (Agir corretivamente).
Outros métodos de planejamento da qualidade possuem foco na redução de perdas crônicas, que afetam os custos dos processos. Por vezes, mesmo que seja identificada
oportunidade de melhoria no processo, algumas técnicas de planejamento da qualidade podem apontar para a descontinuidade como melhor alternativa, considerando exigências do negócio
ou do mercado.
(LANGLEY et al., 2011; RODRIGUES, 2016)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Plano de ação de melhoria documentado, elaborado pelas gerências envolvidas nos processos;
2. Informações documentadas que evidenciam a estrutura e funções dos membros do grupo responsável pelo PMQ;
. .3. Infraestrutura disponibilizada para o funcionamento do PMQ bem como os registros de frequência e das atas de reuniões do grupo (datadas e validadas) contendo todas as suas
decisões, detalhamento das ações e ferramentas utilizadas para monitoramento e gestão;
4. Lista de presença, troca de e-mails, apresentações, relatório com as conclusões para envio de deliberação.
Os auditores deverão verificar a frequência com que o grupo se reuniu, analisou a situação, realizou o diagnóstico, propôs decisão e se as decisões são implementadas e
acompanhadas pela operadora.
. .
1.8.2
.O PMQ é gerenciado por equipe, de modo a abarcar as principais áreas da operação da operadora.
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Essencial
. .Interpretação:
A equipe deve ser composta por profissionais das áreas administrativas e de saúde bucal, que se completam e que trabalham em prol de um único objetivo. Assim, um mesmo tema
ou objeto pode ser estudado sob o enfoque de ambos os campos do conhecimento. Podendo ser buscado, quando necessário, apoio de profissionais em diferentes áreas do conhecimento,
envolvendo os principais macroprocessos da operadora exclusivamente odontológica.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Informação documentada comprovando que o PMQ é formado por representantes das áreas de saúde bucal e administrativa, com o apoio dos gestores dos principais
macroprocessos da operadora (a ser confrontado com o mapa dos processos da operadora);
. .2. Evidência de Mapeamento dos principais processos da operadora e se esses processos estão contemplados no escopo de trabalho do PMQ;
3. Qualificações dos participantes do PMQ (diplomas ou comprovação de experiência) com o objetivo de verificar a formação da equipe.
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1.8.3
.O PMQ possui um plano anual de trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas aos objetivos estratégicos da operadora exclusivamente
odontológica, com metodologia e sistemática de coleta e avaliação dos dados definidas.
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Essencial
. .Interpretação:
O plano anual de trabalho deve estar alinhado com o planejamento estratégico da operadora, apresentar um processo de coleta de dados bem definido e possuir uma metodologia
para a construção de indicadores de desempenho e metas operacionais.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Registro formal do plano anual de trabalho do grupo;
2. Atas de reunião (meio digital ou físico - verificação e entrevistas);
. .3. Evidência de indicador para priorização (ou avaliação) dos processos;
4. Evidência de registros de monitoramento (indicadores e relatórios), análise dos resultados, planejamento das ações, interface com a direção e comunicação institucional; e
5. Evidência de elaboração de indicadores.
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1.8.4
.O PMQ avalia o desempenho dos processos principais, através de indicadores da qualidade, incluindo indicadores de atenção à
saúde bucal.
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Complementar
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Interpretação:
O PMQ deve conter indicadores de qualidade que justifiquem a sua existência e importância diante dos objetivos estratégicos estabelecidos pela operadora. A busca da excelência
permeia tanto projetos de cunho assistencial como operacional nas operadoras (ex. serviços de atendimento ao usuário, reconciliação de contas etc.).
.
Os indicadores relacionados à atenção à saúde bucal devem estar relacionados a qualidade e segurança do paciente. Os indicadores do Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar - IDSS também poderão ser considerados nesta avaliação do PMQ. Para a definição de indicadores, é importante que a operadora utilize referências de indicadores utilizados
por instituições reconhecidas (exemplo: OPAS, OMS, ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, etc).
(RODRIGUES, 2016; ABNT, 2015)
. .A coleta, o processamento e a análise de indicadores de saúde bucal devem possibilitar a desagregação por raça e cor, contribuindo para o fomento a realização de estudos e pesquisas
sobre racismo e saúde da população negra, em convergência com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, prevista no Estatuto da Igualdade Racial (Lei 12.288, de 20
de julho de 2010) (BRASIL, 2010).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar:
1. Atas de Reunião;
2. Relatórios de análise;
. .3. Fichas dos Indicadores, metas, bibliografia e forma de pontuação desenvolvidos pela operadora que estejam baseados em indicadores utilizados por instituições reconhecidas no
segmento de saúde.
. .
1.8.5
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O PMQ dá feedback às áreas monitoradas periodicamente.
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Complementar
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Interpretação:
Os principais processos deverão ter um acompanhamento periódico devendo ser discutidos com as áreas monitoradas. O feedback às áreas monitoradas deve contribuir para o
aperfeiçoamento das metas estabelecidas.
É aconselhável que o feedback seja oferecido às áreas oportunamente aos resultados apurados no monitoramento.
. .Entende-se que o monitoramento deva ser realizado com a menor periodicidade possível, assim, recomenda-se a periodicidade mínima trimestral, podendo ser eventualmente
acompanhados semestralmente ou anualmente, conforme justificativa da operadora. Quanto menor a periodicidade de acompanhamento e feedback de um processo, mais rápido podem
ser feitos os ajustes no caso de desvios de curso.