DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. Circular nº 517, de 30 de julho de 2015. sobre provisões técnicas; teste de adequação de passivos; ativos redutores; capital de risco de subscrição, crédito, operacional e
mercado; constituição de banco de dados de perdas operacionais; plano de regularização de solvência; registro, custódia e movimentação de ativos, títulos e valores mobiliários garantidores
das provisões técnicas; formulários de informações periódicas - FIP/SUSEP; Normas Contábeis e auditoria contábil independente das seguradoras, entidades abertas de previdência
complementar, sociedades de capitalização e resseguradores; exame de certificação e educação profissional continuada do auditor contábil independente e sobre os Pronunciamentos
Técnicos
elaborados
pelo
Instituto
Brasileiro
de
Atuária
-
IBA.
Rio
de
janeiro.
SUSEP
2015.
Disponível
em:
<http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal.
aspx?tipo=2&codigo=35656>
. Circular nº
521, 23 de fevereiro
de 2015. altera a Circular
SUSEP nº 517, de
30 de julho de 2015.
Rio de Janeiro. SUSEP
2015a. Disponível em:
<http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/ docOriginal.aspx?tipo=2&codigo=35656>
. Circular SUSEP nº 344, de 21 de junho de 2017. sobre controles internos específicos para a prevenção contra fraudes. Rio de Janeiro. SUSEP 2017. Disponível em:
http://www.susep.gov.br/ textos/circ344.pdf/at_download/file
. Orientações da SUSEP ao Mercado - Padrões para o reporte de perdas operacionais no BDPO. Rio de Janeiro. SUSEP 2016. Disponível em: http://www.susep.gov.br/setores-
susep/cgsoa/coris/ requerimentos-de-capital/arquivos/Padroes%20para%20o%20Reporte%20de%20Perdas%20 Operacionais.pdf
TEIXEIRA, L.; LOPES, H. Aplicação doo Modelo CANVAS para o modelo de negócios do Banco do Brasil e da Caixa Econômica Federal . Revista Gestão& Tecnologia , 2016 Disponível
em https://www.pucminas.br/PucVirtual/pesquisa/administracao/Documents/Aplica%C3%A7%C3%A3o%20 do%20modelo%20canvas%20para%20o%20modelo%20de.pdf
TERROSO DA SILVA, C. M. Recrutamento e Seleção: Problemática da análise de perfis profissionais, 2016. 96f. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Letras da Universidade do
Porto. Disponível em: https:// sigarra.up.pt/flup/pt/pub_geral.show_file?pi_gdoc_id=883598
UNIÃO EUROPEIA - UE. Regulamento (UE) 2024/1689 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 13 de junho de 2024, que cria regras harmonizadas em matéria de inteligência
artificial e que altera os Regulamentos (CE) n.° 300/2008, (UE) n.° 167/2013, (UE) n.° 168/2013, (UE) 2018/858, (UE) 2018/1139 e (UE) 2019/2144 e as Diretivas 2014/90/UE, (UE) 2016/797
e (UE) 2020/1828 (Regulamento da Inteligência Artificial) (Texto relevante para efeitos do EEE). Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/legal- c o n t e n t / P T / T X T / H T M L / ? u r i = OJ : L _ 2 0 2 4 0 1 6 8 9
VALLE, A. B.; et al. Sistemas de Informações Gerenciais em Organizações em Saúde. Ed. 1. Editora FGV, 2010.
. .D I M E N S ÃO 2: G ES T ÃO DA REDE P R ES T A D O R A DE S E R V I ÇO S DE S AÚ D E
A dimensão 2 busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras exclusivamente odontológicas, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como
mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários.
. .2.1 Acesso do beneficiário à Rede Prestadora de serviços de saúde bucal
.
Interpretação:
A rede assistencia deve contemplar um conjunto de prestadores de serviços de saúde: consultórios individualizados, clínicas odontológicas e de radiologia.
A conformação da rede assistencial das operadoras odontológicas deve levar em consideração o porte, a operação com rede própria, credenciada ou referenciada, a área geográfica
de abrangência de sua atuação e o perfil demográfico e epidemiológico de seus beneficiários.
.
A constituição de redes assistenciais em saúde bucal deve garantir o acesso ao cuidado em saúde, resolutivo e de qualidade, de acordo com o que foi contratado, aponta para uma
maior organização e eficiência da gestão assistencial pelas operadoras.
A avaliação do acesso dos beneficiários à rede prestadora constitui um importante instrumento para estimar se a rede assistencial em saúde bucal da operadora é quantitativamente
suficiente. Ademais, é importante ressaltar que a organização da rede assistencial e a oferta de serviços odontológicos devem ser orientados mais pelas necessidades de saúde dos
beneficiários do que pela disponibilidade de serviços ou pela demanda espontânea (ANS, 2015).
. .A identificação de falhas no acesso permite que as próprias operadoras reavaliem suas práticas de gestão e identifiquem as lacunas existentes na prestação da assistência à saúde, com
vistas à realização de planejamento que permita organizar a rede assistencial e implementar ações de modo a garantir o atendimento oportuno (ANS, 2015).
. .
2.1.1
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios quantitativos para estabelecer o número adequado de prestadores de
serviços da rede de atenção à saúde bucal da operadora.
.
Essencial
.
Interpretação:
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de
estabelecimentos, recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região geográfica.
A rede de saúde deve ser construída considerando as necessidades de saúde da população de beneficiários da carteira.
.
A operadora deve registrar em documento técnico a forma de dimensionamento quantitativo da rede assistencial da operadora, por meio de sua experiência e percepção com
relação à série histórica de utilização da rede e os parâmetros demográficos e epidemiológicos.
Assim, entre os parâmetros que podem ser adotados pelas operadoras estão:
análise do perfil demográfico e epidemiológico dos beneficiários;
.
série histórica da quantidade de consultas com cirurgiões-dentistas integrantes da rede da operadora, clínico geral e por especialidades, como por exemplo endodontia, periodontia
e odontopediatria;
proporção entre o número de cirurgiões-dentistas integrantes da rede da operadora e o número de beneficiários, considerando as proporções de cirurgião-dentista clínico geral e
por especialidades, como por exemplo endodontia, periodontia e odontopediatria (neste caso, considerar a faixa etária dos beneficiários);
reclamações de beneficiários junto à operadora, no Serviço de Atendimento ao Cliente e na Ouvidoria, por exemplo;
.
número de reembolsos realizados;
Notificação de Investigação Preliminar - NIP, junto à ANS, quando cabível.
Nesse sentido, considerando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, é relevante que a operadora realize estudos que avaliem a suficiência de rede
a partir de análises sobre volumes de reclamações, de reembolsos ou qualquer outra metodologia que objetive identificar necessidade de adequação de prestadores ao volume de
demanda.
. .O documento técnico deve descrever a metodologia utilizada para a definição dos parâmetros quantitativos, para a organização da rede de atenção à saúde a seus beneficiários, e conter
referências à literatura e/ou às fontes de dados utilizadas.
Quanto à sua localização, a operadora deve privilegiar a existência de rede nos municípios de residência dos beneficiários.
(ANS, 2022) (Brasil, 1998)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de documento técnico que subsidie a conformação da rede odontológica, baseado na experiência da operadora, em estudos ou protocolos, bem como nas
necessidades de saúde da sua população, nas sugestões/reclamações de beneficiários, reembolsos e etc.
. .
2.1.2
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios qualitativos para estabelecer a conformação da sua rede prestadora de
serviços.
.
Essencial
.
Interpretação:
Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde, organizados para o atendimento das necessidades em saúde de indivíduos e populações, aumentam a probabilidade
de resultados desejados e consistentes com o conhecimento científico corrente (IOM, 1999).
A operadora deve estabelecer critérios de qualidade baseados na literatura científica, que devem estar explicitados e justificados em documento, para o credenciamento e
referenciamento dos prestadores de serviços odontológicos.
.
Também quando houver rede própria, a operadora deve se comprometer com critérios de qualidade dos seus prestadores de serviços.
Para fins de conformação da rede de prestadores que compõem a sua rede de assistência em saúde bucal, a operadora deve contemplar critérios qualitativos, justificando a escolha.
A operadora pode lançar mão dos critérios de qualidade previstos Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, estabelecido pela RN 510/2022.
O programa QUALISS consiste no estabelecimento, avaliação e divulgação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial dos prestadores de serviços
na Saúde Suplementar.
.
Os atributos de qualificação do QUALISS são critérios qualitativos de avaliação dos prestadores, que possibilitam às operadoras investir em redes assistenciais mais efetivas na
atenção à saúde.
Os atributos de qualidade abrangidos no QUALISS são os seguintes:
Para os profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios isolados (quando houver):
a) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA;
.
b) Pós-graduação lato sensu com no mínimo 360 (trezentos e sessenta) horas na área da saúde reconhecida pelo Ministério da Educação - MEC, exceto para profissionais
médicos;
c) Título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria;
d) Residência em saúde reconhecida pelo MEC;
e) Doutorado ou Pós-doutorado em saúde reconhecido pelo MEC;
f) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
.
g) Certificado de Qualidade Monitorada obtido no PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras;
h) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
i) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos
serviços de saúde prestados; e
j) Mestrado em saúde reconhecido pelo MEC.
.
Para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais (quando houver):
a) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
b) Certificado de Qualidade Monitorada obtido no PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras;
c) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
d) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; e
. .e) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços
de saúde prestados.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de documento técnico contendo os critérios de qualidade estabelecidos pela operadora, baseados na literatura científica, incluindo o programa QUALISS.
. .
2.1.3
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza critérios qualitativos e quantitativos para estabelecer a exclusão ou substituição
de prestadores de serviços da sua rede prestadora.
.
Essencial
.
Interpretação:
A substituição de prestadores é a exclusão de um prestador de sua rede e a inclusão de outro prestador com a mesma capacidade operacional de atendimento. A utilização de
critérios de qualidade e quantidade dos prestadores na alteração da rede é fundamental para a garantia da qualidade da rede de atenção em saúde.
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de
estabelecimentos, recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região
geográfica.
. .São considerados critérios qualitativos os atributos de qualificação previstos na literatura científica, incluindo aqueles estabelecidos no QUALISS, conforme disposto na RN 510/2022. A
substituição do prestador deve buscar equivalência qualitativa e quantitativa.
Os critérios para exclusão e substituição devem estar previstos no documento técnico utilizado para a conformação da rede odontológica.
(ANS, 2014) (Brasil, 1998) (RN 354/2014) (RN 566/2022) (NOTA 315/2015/GGREP/DIPRO/ANS)
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