DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela existência de documento técnico com os critérios quantitativos e qualitativos estabelecidos para a substituição de um prestador por outro,
em sua rede odontológica.
. .
2.1.4
.A Operadora exclusivamente odontológica divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de serviços de saúde (SADT, Clínicas
e Consultórios), indicando a rede substituta ou a exclusão, por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de
antecedência, permanecendo esta informação durante prazo mínimo de 180 dias.
.
Complementar
.
Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões de toda a rede de prestadores de serviços de saúde, tais como SADT, Clínicas e Consultórios.
A comunicação deverá ser direcionada ao público em geral e aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo na internet ou em outros canais de comunicação
- presencial, telefônico e digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos
180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (RN 567/2022).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.
. .
2.1.5
.A Operadora exclusivamente odontológica comunica diretamente aos beneficiários com trinta dias de antecedência sobre a
substituição de prestadores de serviços odontológicos e informa outras opções de prestadores aos beneficiários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de serviços odontológicos aos beneficiários. A comunicação direta ao beneficiário se dá pela
informação de exclusão ou substituição, e de outras opções de prestadores de serviço, por meio da área restrita do beneficiário no portal institucional da operadora ou por meio do envio
mensagem eletrônica de e-mail, ou ainda correspondência.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
A análise da conformidade se dará pela verificação do portal da operadora e pelos registros das mensagens eletrônicas ou das cartas enviadas aos beneficiários ou outros meios
utilizados pela operadora para comunicação direta com os beneficiários.
. .
2.1.6
.A Operadora exclusivamente odontológica avalia e monitora a conformação de sua rede prestadora de serviços odontológicos de
acordo com os critérios definidos nos itens 2.1.1 a 2.1.2 e implementa a adequação necessária, quando identifica dificuldade de
acesso dos beneficiários.
.
Excelência
. .Interpretação:
A operadora monitora as demandas de seus beneficiários sobre a dificuldade de acesso à rede odontológica, via serviços de atendimento ao cliente (call center), ourvidoria ou serviços
afins, sendo capaz de identificá-las e acompanhá-las ao longo do tempo. Na ocorrência de dificuldade de acesso, a operadora é capaz de identificar o problema e disponibilizar prestador
alternativo para atendimento, dentro dos prazos previstos pela RN 566/2022.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A comprovação da conformidade se dará pela existência de avaliação e monitoramento da suficiência e da qualidade da rede prestadora de serviços odontológicos pela operadora
e de estratégias de ajustes da rede quando necessários.
. .Verificar a existência de monitoramento e análise das demandas recebidas por serviços de atendimento ao cliente (call center), ouvidoria ou áreas afins, da operadora e pela
disponibilização de rede qualificada para atender ao beneficiário dentro do tempo previsto na RN 566/2022, quando identificada reclamação do beneficiário de indisponibilidade de
prestador para atendimento de suas demandas de serviço ou procedimento odontológico.
. .2.2 Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
.
Interpretação:
A ANS tem competências que vão além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os
procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços enfrentam grandes desafios de como encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na qualidade da
assistência prestada, que atenda às necessidades dos usuários, com custos compatíveis, e permita o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar (QUALIHOSP, 2013).
. .Assim, buscando progressivamente o aumento da qualidade nos serviços prestados, as operadoras de planos de saúde acreditadas devem estabelecer boa relação contratual com sua rede
prestadora de serviços de saúde bucal e buscar formas de incentivar a qualidade na prestação de serviços odontológicos.
A contratualização não se aplica à relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de
dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa odontológica, a qual está associado. Porém, o atendimento ao item poderá ser verificado por documento interno
ou procedimento documentado entre operadora e cooperado. Quando o prestador for contratado da cooperativa, o contrato pode ser verificado.
. .
2.2.1
.A Operadora exclusivamente odontológica possui política ou documento com diretrizes para conformação e para priorização de sua
rede de prestadores de serviços odontológicos.
.
Essencial
.
Interpretação:
A operadora deve elaborar política ou documento que descreva as diretrizes utilizadas para a conformação e priorização de sua rede de prestadores de serviços.
A política ou documento deve conter aspectos como: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, estratégias de qualificação da rede e indicadores para monitoramento, por
exemplo.
. .Em relação às estratégias de qualificação de prestadores de serviços da operadora, o documento deve descrever os critérios adotados pela operadora, desde que fundamentados em
literatura científica da área.
Como exemplos de critérios possíveis para serem utilizados pelas operadoras para constar no documento de conformação da rede, pode-se citar: preferência por prestadores que
utilizam regularmente a versão mais recente disponível do padrão TISS; preferência por prestadores que demonstrem participações em capacitações, extensão, atualização, aperfeiçoamento;
e preferência por prestadores que com título de pós-graduação, etc.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de conformação da rede prestadora conforme estabelecido na
interpretação do item.
. .
2.2.2
.A Operadora exclusivamente odontológica prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de
qualidade e desempenho preestabelecidos na sua política de qualificação de prestadores de serviços.
.
Essencial
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Interpretação:
Cabe à operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para
fins de conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria
operadora, desde que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços
de saúde aos beneficiários.
.
Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação, como os previstos no Programa QUALISS (RN 510/2022), mencionados abaixo, que podem ser adotados pela operadora
como exemplos para a definição dos critérios para priorização na seleção de prestadores para integrar a sua rede:
Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;
Indicadores de Qualidade;
Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;
. . Qualificação profissional;
Horas de Capacitação anual por profissional;
Efetivo envio de notificações - NOTIVISA, no caso das clínicas odontológicas;
Uso regular da última versão do Padrão TISS.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de qualidade baseados na literatura e
normativos da ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.
- Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.
. .
2.2.3
.A Operadora exclusivamente odontológica possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que
garanta a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente inclusive após a rescisão contratual.
.
Essencial
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Interpretação:
O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode
adotar um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas
e transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.
.
Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade do hardware e software, segurança e facilidade de utilização, sistema
de entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da
ANS, como estabelecido na RN 501/2022.
. .A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde e definiu
direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.
Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).
O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.
. .
2.2.4
.A Operadora exclusivamente odontológica formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de
serviços cláusulas de obrigatoriedade de informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.
.
Complementar
.
Interpretação:
De acordo com as normas estabelecidas pela RN 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as operadoras de
planos privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN 510/2022 não prevê a obrigatoriedade de
divulgação destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários e a sociedade como um todo.
. .Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso do
prestador em enviar suas informações para a divulgação.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos internos,
entre as operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação destes pela
operadora.
Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.