DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .A remuneração baseada em valor visa a promoção da qualidade e o valor dos serviços de saúde, sendo valor entendido como os resultados que importam para o paciente. A
finalidade do programa é alterar o pagamento baseado em volume, ou seja, pelos pagamentos de taxa por serviço para pagamentos que considerem os resultados. A sua
implementação buscar incentivar ações centradas no paciente e melhorias organizacionais (CONASS, 2003).
Obs.: Caso a operadora exclusivamente odontológica esteja participando do Projeto Modelos de Remuneração Baseados em Valor da ANS, o presente Requisito será
considerado como cumprido integralmente.
. .
3.2.1
.A Operadora exclusivamente odontológica estabelece remuneração diferenciada com o objetivo de estimular a qualidade da
sua rede assistencial odontológica.
.
Essencial
.
Interpretação:
Para pontuar neste item, independente do(s) modelo(s) de remuneração adotado(s), a operadora deve estabelecer componente de remuneração diferenciado para prestadores,
considerando pelo menos um dos seguintes aspectos:
Valorização da experiência profissional, considerando fatores como o tempo decorrido desde a conclusão da graduação;
Título de especialização, mestrado, doutorado e/ou acreditação/certificação;
.
Participação em capacitações, incluindo extensão, atualização e aperfeiçoamento;
Documentação cadastral atualizada, como, por exemplo, o Alvará de Funcionamento; Alvará Sanitário, registro no CRO e CNES;
Envio regular de dados para o monitoramento e a avaliação dos resultados em saúde (pay-for-reporting);
Adesão a protocolos e diretrizes clínicas;
Satisfação do Beneficiário (utilizando indicadores como o Net Promoter Score - NPS, por exemplo);
.
Atendimento multiespecialidades, considerando a jornada e experiência do cliente, evitando deslocamentos desnecessários e fragmentação do cuidado odontológico;
Uso regular da última versão do Padrão TISS;
Desempenho, verificado a partir do monitoramento de indicadores (pay-for-performance ou P4P).
Diferentes modelos de remuneracao existentes podem contemplar um componente de pagamento ajustado, no qual os prestadores de servicos são remunerados de acordo
com critérios estabelecidos.
. .Assim, o pagamento diferenciado pode ser associado a diferentes modelos de remuneração, como por exemplo o pagamento por procedimento (fee-for-service) associado a um
bônus, os pagamentos os estabelecidos por episodios de cuidado (bundles), pagamentos globais (como o capitation), por exemplo.
O modelo de remuneração, bem como os elementos considerados devem estar previstos em contrato ou documento similar, independentemente do tipo de rede, se própria,
contratada ou referenciada.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidências da adoção contratual dos critérios de remuneração diferenciada para estimular a qualidade em pelo menos 15% da rede de
profissionais de saúde.
. .
3.2.2
.Nos casos em que a operadora utiliza o Fee For Service para a remuneração de prestadores de serviços de saúde, este é conjugado com
avaliação de desempenho do prestador.
.
Complementar
.
Interpretação:
.
O pagamento por procedimento (Fee For Service) incentiva os prestadores a realizarem muitos procedimentos e utilizarem tecnologias desnecessárias, pois isto garante sua maior
remuneração. Uma forma de mitigar este efeito do sistema é atrelá-lo ao pagamento por desempenho, que consiste em incluir incentivos para que o prestador busque atingir uma meta de
qualidade (BESSA, 2011). Os incentivos para a busca do melhor desempenho no atendimento ao cliente podem ser positivos (maior remuneração pela qualidade), ou negativos (menor
remuneração, ou não pagamento do serviço). Estes incentivos podem ser implementados prospectivamente ou retrospectivamente. Para tanto é necessário mensurar a qualidade dos
procedimentos prestados pela rede prestadora de serviços de saúde. Podem ser adotados indicadores relativos a processos e desfechos em saúde, bem como na satisfação dos beneficiários.
. .Os modelos de remuneração conjugados (fee for service + pagamento por performance) devem abranger no mínimo 5% no primeiro ano, a ser avaliado na auditoria de Certificação e alcançando
10% no segundo ano, a ser avaliado na auditoria de manutenção. A auditoria de manutenção ocorre em até 12 meses da emissão do Certificado de Acreditação.
Essas etapas para o cumprimento deste item são válidas apenas para a primeira Acreditação da operadora. A partir da Reacreditação ou caso a operadora perca a Acreditação e retorne após
um período, deverá cumprir o percentual de 10%.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar verificar se a remuneração por procedimento prestado, praticado pela operadora, está acoplada a programas de incentivo para os prestadores que atingem
a meta de qualidade previamente pactuada. Sugere-se que as metas sejam: pelo menos 10% da rede prestadora de serviços de saúde, sendo pelo menos 5% da sua rede de profissionais de saúde
e clínicas odontológicas no primeiro ano, a ser avaliado na auditoria de Certificação e alcançando 10% no segundo ano, a ser avaliado na auditoria de manutenção. A auditoria de manutenção ocorre
em até 12 meses da emissão do Certificado de Acreditação.
. .Essas etapas para o cumprimento deste item são válidas apenas para a primeira Acreditação da operadora. A partir da Reacreditação ou caso a operadora perca a Acreditação e retorne após um
período, deverá cumprir o percentual de 10%.
. .
3.2.3
.A Operadora exclusivamente odontológica utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fe e Fo r
Service na sua rede de profissionais de saúde e clínicas odontológicas
.
Excelência
.
Interpretação:
O pagamento por procedimento (Fee Fo r Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem sendo
substituído por outras formas de pagamento que agregam valor.
.
Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de "remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por
desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation),
em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de
remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens. Alguns modelos de remuneração podem ser aplicáveis de modo mais convergente com determinadas práticas
assistenciais, como o bundled payment nas linhas cirúrgica e de endodontia, por exemplo.
.
Os modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service devem abranger no mínimo 5% no primeiro ano, a ser avaliado na auditoria de Certificação e alcançando 10% no segundo ano,
a ser avaliado na auditoria de manutenção. A auditoria de manutenção ocorre em até 12 meses da emissão do Certificado de Acreditação.
Essas etapas para o cumprimento deste item são válidas apenas para a primeira Acreditação da operadora. A partir da Reacreditação ou caso a operadora perca a Acreditação e retorne após
um período, deverá cumprir o percentual de 10%.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em maior valor
agregado ao paciente.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fee Fo r Service para pelo menos 10% da rede de prestadores de serviços de saúde,
sendo 5% no primeiro ano, a ser avaliado na auditoria de Certificação e alcançando 10% no segundo ano, a ser avaliado na auditoria de manutenção. A auditoria de manutenção ocorre em até 12
meses da emissão do Certificado de Acreditação.
. .Essas etapas para o cumprimento deste item são válidas apenas para a primeira Acreditação da operadora. A partir da Reacreditação ou caso a operadora perca a Acreditação e retorne após um
período, deverá cumprir o percentual de 10%.
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Rio
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l e g i s l a c a o / ? v i e w = l e g i s l a c a o & t a s k = t e x t o L e i & f o r m a t = r a w & i d = N D E 1 OA = = ;
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legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE1OQ==
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