DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .1.7.11 .A Operadora realiza estudos periódicos acerca da rentabilidade dos Ativos Garantidores das Provisões Técnicas visando a
melhor estratégia e alocação de investimentos.
.Excelência
.
Interpretação:
A decisão acerca da alocação de investimentos de uma determinada operadora não deve ser realizada de forma aleatória, mas com base em estudos a serem realizados.
Ao se falar de estratégias para alocação de investimentos, 3 aspectos devem ser observados: (1) Liquidez: que é relacionado à velocidade com que um investimento pode ser
resgatado e transformado em dinheiro disponível; (2) Segurança: que é relacionado ao risco que se está disposto a correr em um determinado investimento; e (3) Rentabilidade: que é
relacionado ao retorno que um determinado investimento pode oferecer.
.
De modo a atender estes requisitos, a operadora deverá ainda realizar estudos periódicos que visem identificar os impactos resultantes de avaliações de cenários econômicos, com
horizonte mínimo de dois anos, com recomendações de efeitos esperados sobre os ativos garantidores, considerando as principais variáveis macroeconômicas, tais como taxas de juros,
taxas de câmbio, índices de inflação, preços de imóveis, cotação de ações, taxa de inadimplência, variação do produto interno e do déficit público, entre outras.
Cabe destacar que a estratégia e alocação de investimentos a ser escolhida não deve deixar de observar os normativos da ANS que dispõe sobre aceitação, registro, vinculação,
custódia, movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das provisões técnicas.
.
No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde os estudos podem ser conduzidos pela controladora da operadora, deverão ser consideradas
as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à saúde, bem como as especificidades
da própria Operadora. Além disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito, com as diferentes empresas podendo ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS,
SUSEP ou BACEN), estão sujeitas a exigências distintas para a aplicação de seus Ativos Garantidores das Provisões Técnicas. A mesma recomendação também se aplica ao caso das
Cooperativas Médicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
. .(IAIS 2011) (EIOPA 2014) (ANS, 2015a)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a realização de estudos devidamente documentados, realizados periodicamente e que visem dar subsídios às decisões quanto aos investimentos dos ativos garantidores a
serem realizados.
Dado à dinâmica do mercado de ativos financeiros, é aconselhável que a periodicidade de tais estudos seja inferior a 1 (um) ano.
Verificar as ferramentas utilizadas para o controle do risco decorrentes de variações de flutuações das variáveis macroeconômicas sobre os ativos da operadora.
. .
1.7.12
.A Operadora realiza análise relativa à performance futura de sua carteira, considerando perfil de morbidade,
envelhecimento populacional, aumento da expectativa de vida, entre outros, tomando ações para manter sua
sustentabilidade no longo prazo.
.Excelência
. .Interpretação:
Alterações no perfil de morbidade, envelhecimento populacional com o aumento da expectativa de vida bem como fatores macroeconômicos (que podem gerar a
perda/cancelamento de vínculos de beneficiários) são fatores que influenciam o perfil da carteira e podem afetar a sustentabilidade de uma operadora ao longo do tempo, merecendo assim
uma análise detalhada.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização da análise solicitada, devidamente documentada, considerando os elementos mínimos solicitados
no item.
São exemplos de ações cujas evidências poderão ser verificadas: (1) a constituição de provisões técnicas adicionais; (2) aporte de capital; (3) adoção de programas de gestão em saúde
para melhorar custo-efetividade; entre outros.
. .1.7.13 .A operadora possui modelo próprio para o cálculo do capital baseado no risco de subscrição, atendendo ainda os requisitos
estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos.
.Excelência
.
Interpretação:
O risco de subscrição é um dos principais riscos com os quais as operadoras se defrontam, compreendendo o risco de precificação, associado à frequência e à severidade dos eventos
em saúde, e o risco derivado da incerteza da estimativa de suas provisões técnicas.
De acordo com estudos realizados pela ANS, o risco de precificação dos planos de saúde é o item mais relevante do risco de subscrição, que pode compreender os riscos de seleção,
de desenho de produtos, de comportamento dos beneficiários etc.
. .O desenvolvimento de um modelo próprio de capital facilita a alocação mais eficiente do capital das operadoras, uma vez que considera suas especificidades. Esta metodologia não deve
ser confundida com o modelo padrão de capital baseado no risco de subscrição estabelecido pela ANS.
Os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos a serem verificados são os estabelecidos nos Anexos I e III da RN
nº 518, de 2022. Para tanto, a operadora deverá cumprir integralmente os referidos requisitos, e o auditor seguir o estabelecido, respectivamente, nos Anexos V e VII da RN nº 518, de
2022. (ANS, 2007), (ANS, 2019), (ANS, 2019a; 2022).
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Para verificação deste item, o auditor durante o processo de acreditação poderá solicitar, como formas de evidência, os seguintes documentos:
Relatório de asseguração razoável de auditoria independente, elaborado em conformidade com as normas técnicas e profissionais do Conselho Federal de Contabilidade, emitido por
auditor registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade dos dados utilizados no modelo próprio
baseado no risco de subscrição da operadora;
. .Relatório assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora, contendo informações relativas à estratégia de gestão de risco e do capital relativo ao risco
de subscrição e de como o modelo está incorporado aos procedimentos de governança, à estratégia geral de negócios e aos seus processos operacionais - ou seja o "teste de uso";
Apresentação de teste de adequação do modelo próprio, baseado no risco de subscrição da operadora, assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da
operadora perante a ANS; Relatório assinado por atuário legalmente habilitado, demonstrando que o modelo está apropriadamente calibrado de forma a permitir uma estimativa justa e
não tendenciosa do valor relativo ao risco de subscrição.
. .1.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ
. .Interpretação:
Este requisito tem o objetivo de verificar não somente a existência de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ), como também sua integração com o planejamento estratégico
da operadora e os métodos para diagnosticar e monitorar as melhorias realizadas nos processos mais relevantes. Também é destacado o papel dos gestores e alta administração da
operadora no acompanhamento do PMQ.
. .1.8.1
.Existe um Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ com funções formalmente definidas, com o objetivo de apoiar as áreas,
monitorar e propor ações de melhoria da qualidade dos processos principais da operadora.
.
Essencial
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Interpretação:
Para o perfeito funcionamento do PMQ seus membros devem ter uma função formalmente definida com o objetivo de apoiar as áreas monitoradas.
Um processo pode ser definido como um conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido. Os processos que têm uma relação mais direta com o objetivo
a ser atingindo são chamados de processos críticos, que devem ser geridos pelas diversas unidades da operadora e acompanhados por equipes engajadas no PMQ.
. .Cabe aos auditores identificar estes processos e as metodologias que embasem sua avaliação e o seu monitoramento, por meio do PDSA. Esta técnica estabelece um roteiro para a
melhoria contínua da qualidade baseado nas seguintes funções: Plan (Planejar), Do (Fazer), Study (Estudar) e Act (Agir corretivamente).
Outros métodos de planejamento da qualidade possuem foco na redução de perdas crônicas, que afetam os custos dos processos. Por vezes, mesmo que seja identificada
oportunidade de melhoria no processo, algumas técnicas de planejamento da qualidade podem apontar para a descontinuidade como melhor alternativa, considerando exigências do negócio
ou do mercado.
(LANGLEY et al., 2011; RODRIGUES, 2016)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Plano de ação de melhoria documentado, elaborado pelas gerências envolvidas nos processos;
2. Informações documentadas que evidenciam a estrutura e funções dos membros do grupo responsável pelo PMQ;
. .3. Infraestrutura disponibilizada para o funcionamento do PMQ bem como os registros de frequência e das atas de reuniões do grupo (datadas e validadas) contendo todas as suas
decisões, detalhamento das ações e ferramentas utilizadas para monitoramento e gestão;
4. Lista de presença, troca de e-mails, apresentações, relatório com as conclusões para envio de deliberação.
Os auditores deverão verificar a frequência com que o grupo se reuniu, analisou a situação, realizou o diagnóstico, propôs decisão e se as decisões são implementadas e
acompanhadas pela operadora.
. .
1.8.2
.O PMQ é gerenciado por equipe multidisciplinar, de modo a abarcar todas as principais áreas da operação da operadora.
.
Essencial
.
Interpretação:
A composição de uma Equipe Multidisciplinar é feita por profissionais de diversas áreas, com formações acadêmicas diferentes, que se completam e que trabalham em prol de um
único objetivo. A equipe deve reunir uma quantidade de disciplinas sem que cada uma perca a sua identidade, seus métodos, teorias e pressupostos. Assim, um mesmo tema ou objeto
pode ser estudado sob o enfoque de diversos campos do conhecimento.
. .A Gestão do PMQ deve ser realizada por equipe multidisciplinar contando com representantes dos principais macroprocessos/áreas da operadora, os quais deverão ser identificados e
analisados pelos auditores. Essa equipe deve ser composta minimamente por profissionais da área de gestão de saúde e administrativa.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Informação documentada comprovando que o PMQ é formado por representantes das principais áreas e/ou gestores dos principais macroprocessos da operadora (a ser
confrontado com o mapa dos processos da operadora);
. .2. Evidência de Mapeamento dos principais processos da operadora e se esses processos estão contemplados no escopo de trabalho do PMQ;
3. Qualificações dos participantes do PMQ (diplomas ou comprovação de experiência) com o objetivo de verificar a formação multidisciplinar da equipe.
. .
1.8.3
.O PMQ possui um plano anual de trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas aos objetivos estratégicos da Operadora, com metodologia e sistemática
de coleta e avaliação dos dados definidas.
.Essencial
. .Interpretação:
O plano anual de trabalho deve estar alinhado com o planejamento estratégico da operadora, apresentar um processo de coleta de dados bem definido e possuir uma metodologia
para a construção de indicadores de desempenho e metas operacionais.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Registro formal do plano anual de trabalho do grupo;
2. Atas de reunião (meio digital ou físico- verificação e entrevistas);
. .3. Evidência de indicador para priorização (ou avaliação) dos processos;
4. Evidência de registros de monitoramento (indicadores e relatórios), análise dos resultados, planejamento das ações, interface com a direção e comunicação institucional; e
5. Evidência de elaboração de indicadores (por exemplo, esses indicadores podem ser baseados nos preceitos da Organização Mundial de Saúde - OMS, dentre outras).