DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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198
Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
.
Estar em consonância com os códigos de ética profissionais;
Divulgar no livro ou indicador de serviços, no sítio eletrônico ou em qualquer mídia que venha a ser utilizada para contato com o beneficiário;
Divulgar previamente no material publicitário no momento da comercialização do produto; e
Não estabelecer de forma diferenciada por usuários, faixas etárias e graus de parentesco.
. .Os mecanismos de regulação assistencial deverão ser operacionalizados respeitando o direito de acesso aos procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em saúde e nas cláusulas contratuais e deverão ser operacionalizados respeitando os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS.
. .
2.4.1
.A análise técnica para a autorização prévia de eventos assistenciais é supervisionada por auditor em saúde, responsável pela verificação
da consistência e da adequação das decisões.
.Essencial
.
Interpretação:
A atividade de autorização de eventos assistenciais é bastante utilizada para o acesso dos beneficiários à assistência de saúde.
A Autorização Prévia é a exigência de autorização por parte de pessoal administrativo ou técnico da operadora para a realização de determinado procedimento. A presença de auditor
em saúde é importante para qualificação do trabalho de autorização.
. .De acordo com a resolução do CONSU n.º 8, de 1998, a autorização de eventos é prática de regulação de demanda permitida, desde que não impeça ou dificulte o atendimento em
situações caracterizadas como de urgência ou emergência ou negue autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede
própria ou credenciada da operadora (CONSU n.º 8, 1998).
Ademais, para a verificação da conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utilização - DUT, faz-se necessária a supervisão por auditor em saúde,
de forma a manter a prestação de serviços de acordo com os normativos e em tempo coerente com as regulamentações vigentes.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação da existência de auditor em saúde contratado, da estruturação do processo de análise de autorização/não autorização (e-mail,
gravação telefônica, sistema de informação, formulário etc.) e de seus registros.
. .2.4.2
.A Operadora possui procedimentos padronizados para acompanhar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento, nos casos
de solicitação de autorização para realização de eventos assistenciais.
.
Essencial
.
Interpretação:
Após o período de carência, o beneficiário tem direito ao atendimento de suas demandas de assistência à saúde, conforme a segmentação do plano (referência, ambulatorial,
hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, exclusivamente odontológico ou combinações de segmentação). Além disso, este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos
máximos estabelecidos pela RN nº 566/2022 da ANS.
. .O acompanhamento do cumprimento dos prazos é importante pois a operadora poderá identificar a necessidade de disponibilização de profissional ou estabelecimento de saúde da rede
assistencial, prestador não integrante da rede no mesmo município, prestador integrante ou não da rede nos municípios limítrofes ou mesmo o custeio do atendimento por prestador apto,
em outro município, incluindo o transporte do beneficiário e, eventualmente, o reembolso dos valores pagos pelo beneficiário, quando necessário.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências de que a operadora de fato possui procedimentos padronizados para o acompanhamento dos prazos de atendimento,
incluindo a análise crítica dos casos em que o prazo de atendimento ultrapasse o máximo definido pela RN nº 566/2022. São exemplos de forma de obtenção de evidências: sistemas de
acompanhamento, soluções de TI para acompanhamento dos prazos registrados, acompanhamento da abertura de NIPs junto à ANS, disponibilidade de médicos e/ou dentistas auditores
responsáveis pela análise e autorização de procedimentos, entre outros.
. .É exemplo de forma de obtenção de evidência a avaliação do resultado do monitoramento da garantia de atendimento realizado pela ANS, com base na IN 02/2022 pela qual pode ser
observado se a operadora teve planos suspensos ou se encontraram na faixa mais gravosa.
. .
2.4.3
.A Operadora realiza auditoria concorrente (própria ou terceirizada) no intuito de aferir a qualidade e adequação dos serviços
prestados pela rede.
.
Complementar
.
Interpretação:
A auditoria concorrente é uma análise ligada ao evento que o paciente está envolvido. Seria a visita do auditor durante a internação do paciente para conferência do prontuário
(FERNANDES, 2013).
Identificou-se que a auditoria concorrente, quando utilizada, visa primordialmente a qualidade assistencial, principalmente em setores de gastos hospitalares maiores como Unidades
de Tratamento Intensivo (UTI) e Centros Cirúrgicos (ANDREOTTI, 2017).
.
A operacionalização da auditoria na forma concorrente nos hospitais proporciona que o auditor esteja in loco na unidade de atendimento do paciente e em contato com a equipe
de profissionais de saúde, visualizando divergências nas anotações, sanando dúvidas dos profissionais e visitando o paciente quando necessário. Constitui-se em uma atividade capaz de
verificar a qualidade da assistência prestada aos pacientes, contribuindo para sua constante melhoria. Neste sentido, a implantação de auditoria pode contribuir e endossar parâmetros de
qualidade, podendo ser percebida como uma forma de avaliar sistematicamente a assistência à saúde. A avaliação da efetividade e economicidade das ações em saúde tem na auditoria
uma ferramenta eficaz de gestão e esta, por sua vez, tem condições de contribuir para o complexo planejamento dos serviços de saúde (VIANA et al., 2016).
. .Quando realizada, a auditoria concorrente deve estar consonante com a Resolução CFM nº 1.614/2001, que trata da inscrição do médico auditor e das empresas de auditoria médica nos
Conselhos de Medicina.
. .Possíveis Formas de Obtenção de Evidências:
A análise da conformidade se dará pela existência de protocolos formalizados na Operadora, estabelecendo critérios para a utilização da auditoria concorrente. Além disso, a análise
da conformidade se dará pela verificação da comprovação de visitas de auditoria concorrentes na rede de prestadores de serviços da operadora. Estas visitas devem objetivar a melhoria da
qualidade do serviço prestado e não apenas o ajustamento de contas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚ D E
ALMEIDA P.F, FAUSTO M.C.R, GIOVANELLA L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica,
2011;
ANDREOTTI, E.T; et al. Auditoria concorrente de enfermagem em prestadores de assistência à saúde: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Adm. Saúde, 2017;
ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU N° 08 de 3 de Novembro de 1998. Dispõe sobre mecanismos de
regulação
nos
Planos 
e
Seguros
Privados
de 
Assistência
à
Saúde.
Rio 
de
Janeiro,
1998.
Disponível 
em:
<
http://www.ans.gov.
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. Manual técnico para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar/Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). - 4. ed. rev. e atual. - Rio de
Janeiro: ANS, 2011. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/manual_ promoprev_web.pdf. Acesso em: 08 mai. 2018.
. Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Rio de Janeiro: ANS, 2022. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDM0MQ== >; Acesso em:
01/07/2023;
. Comentado [pa98]: RN nº 501, de 30 de março de 2022. Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos
dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde; revoga a Resolução Normativa - RN nº 305, de 09 de outubro de 2012 e nº 341, de 27 de novembro
de 2013. Rio de Janeiro: ANS, 2022. Disponível em:<https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2MQ==>;
. Resolução Normativa nº 567, de 16 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. Disponível em:
<https://www.ans.gov. br/component/legislacao/?view=legislacao&tas k = t e x t o L e i & f o r m a t = r a w & i d = N D M z OA = = >
. Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência
à Saúde e revoga as Resoluções Normativas nº440, de 13 de dezembro de 2018, nº 450, de 06 de março de 2020, e nº 463, de 23 de novembro de 2020. Disponível em:
https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2Ng==
.Rede assistencial e garantia de acesso na saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2015;
. Resolução Normativa nº 510, de 30 de março de 2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga as
Resoluções Normativas nº 405, de 09 de maio de 2016 e nº 421, de 23 de março de 2017, e dá outras providências. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2OQ==
. Resolução Normativa - RN nº 395 de 14 de janeiro de 2016. Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas
solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação. Rio de Janeiro: ANS, 2016b. Disponível em:
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. Resolução Normativa - RN nº 424 de 26 de Junho de 2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-
assistencial sobre procedimento
ou evento em saúde a
ser coberto pelas operadoras de
planos de assistência à
saúde. Rio de Janeiro: ANS,
2017. Disponível em:
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BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Laboratórios de inovação sobre experiências em
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. 
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