DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil
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205
Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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3.5.1
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular o monitoramento de indicadores de qualidade e segurança do paciente por
sua rede prestadora de serviços.
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Essencial
. .Interpretação:
A adoção de modelos de remuneração que estejam atrelados à qualidade em saúde passa pela necessidade de se incentivar a avaliação de resultados em saúde (OPAS, 2007). A
utilização de indicadores de mensuração de qualidade e de segurança do paciente é uma prática difundida na saúde e com recomendações internacionais. Portanto, o incentivo ao uso de
indicadores para monitoramento da qualidade e da segurança do paciente pelos prestadores torna-se uma recomendação importante para melhorar a prestação de serviços em saúde.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros ou adoção de modelos de remuneração que estimulem a utilização de monitoramento de
indicadores de qualidade e segurança do paciente. Sugestão de implementação do item em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 30% dos
profissionais de saúde que compõem a rede da operadora.
. .
3.5.2
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular a rede prestadora de serviços na utilização de protocolos e diretrizes clínicas
e protocolos de segurança do paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por entidades nacionais e
internacionais de referência.
.
Essencial
.
Interpretação:
A temática segurança do paciente encontra-se intrinsecamente relacionada à qualidade nos serviços de saúde e vem sendo amplamente referida e discutida pelos setores prestadores
de serviços de saúde, pelas entidades de classe e pelos órgãos governamentais (SAMPAIO, 2014).
. .Acredita-se que para alcançar a qualidade da assistência e garantir maior segurança do paciente, é fundamental a ocorrência de mudanças na cultura do cuidado em saúde, na qual os
erros não devem ser percebidos como o resultado da incompetência da ação humana, mas, sobretudo, como oportunidades para melhorar o sistema, promovendo uma cultura de
segurança (IOM, 2001).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise deste item deve buscar evidências da utilização de incentivos financeiros que estimulem a utilização de protocolos e diretrizes clínicas, assim como protocolos de segurança
do paciente, baseados em evidências e validados por metodologia reconhecida por entidades nacionais e internacionais de referência em pelo menos 30% dos hospitais, ou 30% dos serviços
de apoio diagnóstico e terapia, ou 30% dos profissionais de saúde que compõem a rede da operadora. O auditor deve verificar se as diretrizes e os protocolos clínicos adotados foram
validados pelo método AGREE-II, ou pela metodologia proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB), pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2016), ou algum outro instrumento confiável.
. .
3.5.3
.A Operadora adota política de incentivos financeiros para estimular sua rede prestadora de serviços a implantar comissões de verificação de
prontuário, incentivando a realização de auditoria médica/odontológica ou mecanismo similar dos prontuários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A avaliação da qualidade da atenção assistencial dispensada aos beneficiários de planos de saúde depende da informação disponível registrada na rede de prestadores de serviços
de saúde. Uma das fontes de informação primária é o prontuário do paciente, onde devem ser registradas todas as informações assistenciais relevantes sobre o usuário. A implantação das
comissões de verificação de prontuário, conforme Resolução nº 1638/2002 do CFM, além de auditoria do prontuário do paciente, que deve ser realizada periodicamente, são medidas
importantes para que a estratégia de prestação de serviços possa ser reavaliada
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidência da adoção de incentivos por parte da operadora para que seus prestadores de serviço hospitalar implantem comissões de verificação de
prontuário e implementem auditoria médica/odontológica nos prontuários dos pacientes.
. .
3.5.4
.Nos casos em que a operadora utiliza o Fee For Service para a remuneração de prestadores de serviços de saúde, este é conjugado
com avaliação de desempenho do prestador.
.
Complementar
.
Interpretação:
O pagamento por procedimento (Fee For Service) incentiva os prestadores a realizarem muitos procedimentos e utilizarem tecnologias desnecessárias, pois isto garante sua maior
remuneração. Uma forma de mitigar este efeito do sistema é atrelá-lo ao pagamento por desempenho, que consiste em incluir incentivos para que o prestador busque atingir uma meta
de qualidade (BESSA, 2011).
. .Os incentivos para a busca do melhor desempenho no atendimento ao cliente podem ser positivos (maior remuneração pela qualidade), ou negativos (menor remuneração, ou não
pagamento do serviço). Estes incentivos podem ser implementados prospectivamente ou retrospectivamente. Para tanto é necessário mensurar a qualidade dos procedimentos prestados
pela rede prestadora de serviços de saúde.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar verificar se a remuneração por procedimento prestado, praticado pela operadora, está acoplada a programas de incentivo para os prestadores que
atingem a meta de qualidade previamente pactuada. Sugere-se que as metas sejam: pelo menos 15% dos hospitais, ou 15% dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, ou 15% dos
profissionais de saúde que compõem a rede da operadora.
. .
3.5.5
.A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede
hospitalar.
.Excelência
.
Interpretação:
.
O pagamento por procedimento (Fe e Fo r Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem
sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de
"remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por
episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos
os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em
maior valor agregado ao paciente.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fe e Fo r Service para pelo menos 15% da rede hospitalar.
. .3.5.6 .A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fee For Service na sua rede de SADT.
.Excelência
.
Interpretação:
.
O pagamento por procedimento (Fe e Fo r Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem
sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de
"remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por
episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos
os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em
maior valor agregado ao paciente.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fe e Fo r Service para pelo menos 15% da rede de SADT.
. .3.5.7 .A Operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao Fe e Fo r Service na sua rede de profissionais de
saúde
.Excelência
.
Interpretação:
.
O pagamento por procedimento (Fe e Fo r Service) para a remuneração de prestadores de serviços de saúde é o sistema mais comumente utilizado no Brasil e no mundo, mas vem
sendo substituído por outras formas de pagamento que agregam valor. Nos últimos anos, uma série de métodos de remuneração alternativos, que se enquadram no conceito de
"remuneração baseada em valor", vem sendo adotados: pagamento por desempenho (pay for performance); remuneração por economias geradas (shared savings); pagamentos por
episódio clínico (bundled payments); e método de pagamento per capita (capitation), em que os fornecedores recebem um valor fixo por usuário inscrito no programa, assumindo todos
os riscos envolvidos, em um determinado lapso de tempo (mensal ou anual). Cada método de remuneração de seus prestadores credenciados implica vantagens e desvantagens.
. .Estes métodos de remuneração podem ser utilizados de forma isolada ou combinada. O mais importante é que a escolha recaia no método ou combinação de métodos que implique em
maior valor agregado ao paciente.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise desse item deve buscar evidências da utilização de modelos de remuneração alternativos ao Fe e Fo r Service para pelo menos 15% da rede de profissionais de saúde.
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