DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar no Portal da operadora a existência do histórico do percentual de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais.
. .4.2 Canais de Comunicação com Beneficiário - resposta às demandas ( R EAT I V O )
. .Este requisito diz respeito a avaliação dos atendimentos que são efetuados pela operadora a partir das solicitações feitas pelos beneficiários (MIRALDO, 2016).
. .
4.2.1
.A Operadora exclusivamente odontológica responde a totalidade das demandas dos beneficiários por meio de seus canais de atendimento e monitora a efetividade
e o tempo médio de resposta.
.
Essencial
. Interpretação:
Este item visa verificar se a operadora efetivamente retorna todas as manifestações dos beneficiários, tais como reclamações, consultas, solicitações ou denúncias, recepcionadas por todos
os canais de atendimento: central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos, etc.
Do mesmo modo, visa aferir se a operadora monitora a efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas.
Para tanto, a operadora deve ter procedimentos para registrar, analisar, responder e gerenciar as manifestações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de comunicação.
. .Ao mesmo tempo, seus sistemas de informação devem permitir a rápida localização das demandas e dos processos gerados a partir delas (rastreabilidade), bem como a recuperação de
todos os documentos enviados pelos beneficiários, recepcionados e anexados aos processos para a análise por outras áreas (ouvidoria, área técnica e área jurídica). Outrossim, estas áreas
conseguem com facilidade acessar estas informações para as respostas aos questionamentos e manifestações dos beneficiários (TECPLAN, 2014).
. Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar as seguintes práticas nos distintos canais de atendimento (central telefônica, cartas, formulário via site, e-mail, presencial, ouvidoria, redes sociais, aplicativos, etc.):
Políticas, procedimentos ou documentos formais para registrar, analisar, responder e encaminhar as reclamações dos beneficiários, efetuadas por qualquer canal de comunicação - presencial,
telefônico e digital (via internet/web, e-mail, redes sociais e aplicativos).
. Relatórios que contenham fluxogramas, rotinas implementadas, atribuições dos colaboradores envolvidos, método de processamento e classificação das manifestações dos beneficiários
(solicitações, consultas, reclamações, elogios, denúncias, outros).
Manuais, script de computador, cartilhas, treinamento, informações sistêmicas, árvore temática utilizados pelos colaboradores da operadora para o atendimento, contendo informações
detalhadas acerca dos assuntos mais demandados. Por exemplo: cobertura, franquia, coparticipação, reembolso, reajuste por faixa etária etc.
Canais adequados para recebimento de sugestões e reclamações.
. Relatórios gerenciais dos canais envolvidos no processo de atendimento, que contenham informações sobre as soluções para as demandas e manifestações dos beneficiários e o
cumprimento dos prazos internamente acordados. Os relatórios deverão igualmente identificar as áreas e assuntos mais demandados, histórico de manifestações por natureza, prestação
de serviço mais deficitária, comparação com períodos anteriores, motivos das insatisfações e do não atendimento dos objetivos e expectativas dos beneficiários e proposta de soluções.
. . Disseminação da prática: entrevista com os atendentes para verificar as informações prestadas pelos canais de comunicação; cliente oculto.
Monitoramento da efetividade (consistência, resolutividade) e o tempo médio das respostas por meio de indicadores (taxa de inconsistência - respostas incompletas e incorretas sobre o total
de respostas, taxa de resposta, taxa de satisfação, taxa de resolutividade; taxa de abandono de ligações, taxa de contato de retorno para confirmação de solução da demanda, dentre
outros).
. .
4.2.2
.A Operadora exclusivamente odontológica possui canal de ouvidoria, cadastrado na ANS, à disposição dos beneficiários, efetivamente autônoma e com poder de
recomendação.
.
Essencial
. Interpretação:
Os serviços de atendimento ao cliente como SAC, Call Center, pontos de venda e postos presenciais são responsáveis pelo primeiro atendimento de problemas habituais, de baixa
complexidade, que, em regra, já existem soluções padronizadas. Já a Ouvidoria recebe os casos complexos ou os que não foram resolvidos pelo primeiro nível de atendimento, seja por falta
de autonomia na solução ou por falha do processo de trabalho. Assim, a Ouvidoria é a segunda instância para a solução administrativa dos conflitos, com foco no processo de interlocução
entre o cidadão e a organização por ela representada
.
. Trabalha na busca de soluções efetivas, assegurando uma avaliação justa e imparcial às suas demandas e garantindo que as manifestações possam contribuir para a melhoria da
qualidade dos serviços prestados. Deve atuar de forma isenta e independente, por meio da mediação e do diálogo aberto.
Vale ressaltar que, para as operadoras exclsuivamente odontológicas, com número de beneficiários até 100 (cem) mil, não há necessidade de um órgão de ouvidoria, mas de um
representante institucional para exercício das atribuições de ouvidor.
São atribuições da Ouvidoria:
.
Receber, analisar e dar resposta às reclamações, sugestões, consultas e elogios registrados pelo beneficiário em relação à prestação de serviço da operadora de planos privados
de assistência saúde, bem como de sua rede prestadora, quando não forem solucionadas no âmbito do primeiro atendimento;
Encaminhar às áreas internas da operadora as manifestações recebidas, acompanhando as providências adotadas e assegurando para que a resposta seja devidamente encaminhada ao
beneficiário;
Mediar os eventuais conflitos entre o beneficiário e a operadora;
.
Organizar e interpretar o conjunto de manifestações recebidas e monitorar o desempenho da operadora a partir delas;
Elaborar relatório estatístico e analítico;
Apresentar à alta direção da operadora os relatórios com as principais manifestações e ações de melhoria;
Propor a correção de eventuais falhas no atendimento ou no processo interno de trabalho;
Responder aos órgãos de defesa do consumidor, quando demandada, sobre as manifestações recebidas; e
.
Encaminhar o relatório anual para a Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
A Ouvidoria de uma operadora é uma fonte de oportunidades, visto que permite identificar pontos de estrangulamento na atuação da instituição e procedimentos inadequados, corrigindo-
os a fim de que os serviços sejam aperfeiçoados. Além disso pode servir de instrumento de resolução de problemas, evitando a judicialização da questão e, consequentemente, reduzindo
eventuais custos de um processo judicial. Outro ponto a ser destacado é que, possuindo uma Ouvidoria eficiente, a operadora passa a mensagem para seus beneficiários de que se preocupa
em solucionar os problemas ocorridos, valorizando a imagem da Empresa.
. .É imprescindível a apuração quanto à garantia de acesso da Ouvidoria/Ouvidor às informações necessárias para a elaboração de resposta independente e adequada às demandas recebidas
e quanto à real disponibilidade e acessibilidade do canal ao beneficiário.
A Ouvidoria não substitui qualquer outra unidade de atendimento, mesmo aquelas constituídas para responder os órgãos de defesa do consumidor ou a ANS.
(ABRAREC, 2015; ANS, 2013; ANS, 2016c).
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Avaliar a existência de atendimento de ouvidoria via formulário eletrônico, e-mail corporativo, contato telefônico, com ou sem 0800, correspondência escrita e/ou atendimento presencial,
dentre outros, com geração de protocolo de atendimento quando couber.
. .Outros itens relevantes são: a existência de relatórios de acompanhamento da análise, tratativa, encaminhamento e resposta às demandas e manifestações e dos tempos destas etapas,
da evolução das manifestações, resolutividade, das áreas demandadas, etc.; facilidades de acesso, como sinalização adequada quando o atendimento for presencial ou identificação simples
e legível em materiais impressos e eletrônicos; dentre outros.
. .
4.2.3
.A Operadora exclusivamente odontológica possui serviço de atendimento ao beneficiário via telefone disponível 24 horas e 7 dias por semana.
.
Complementar
.
Interpretação:
Além da disponibilidade do serviço, este item visa determinar se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas ou pelo menos analisadas, tratadas e encaminhadas para
resolução a qualquer momento que entre em contato com a operadora por meio do canal telefônico (BRASIL, 1990).
O acesso ao atendimento 24 horas e 7 dias por semana busca favorecer a relação entre operadora e beneficiários, bem como a resolução das demandas de forma célere e efetiva.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a operadora fornece protocolo para todos os atendimentos; soluciona os problemas do usuário ou direciona a ligação para o setor competente sem que haja necessidade de
múltiplos contatos com a operadora.
Verificar se a operadora possui sistema de informação facilmente acessado por seus colaboradores da área de atendimento, contendo informações detalhadas acerca dos itens contratuais
dos beneficiários (ex: carência, coparticipação, franquia e outros mecanismos de regulação), bem como dos canais adequados para recebimento de sugestões e reclamações.
. . Para verificação de conformidade do item sugere-se ligação do auditor ao canal, como cliente potencial ou cliente oculto.
Pode ser confirmada, ainda, a existência de registro contratual entre a operadora com a empresa de telefonia para verificar se a condição de atendimento 24h foi estipulada no contrato
e está implementada.
. .
4.2.4
.
A Operadora exclusivamente odontológica possui programas de retenção de beneficiários.
.
Complementar
.
Interpretação:
Para manutenção dos beneficiários, a operadora deve avaliar o nível de concorrência e traçar estratégias para melhor atender às necessidades dos beneficiários. A satisfação do beneficiário
e a avaliação de custo-benefício estão diretamente relacionadas à preservação das carteiras.
.
Portanto, a operadora deve adotar estratégias para prevenir a perda de beneficiários em suas carteiras. As organizações que: agregam benefícios; induzem melhores resultados em
saúde; oferecem preços competitivos; e fornecem informações confiáveis, rápidas e de forma cortês aos seus clientes alcançam um aumento da percepção do valor agregado do plano
de saúde e conduzem a uma maior satisfação dos beneficiários.
. .A manutenção de beneficiários pode ser mais lucrativa no longo prazo do que a conquista de novos clientes. Por isso, é importante que a operadora identifique possíveis pontos de
insatisfação e necessidades de melhoria capazes de evitar a evasão dos beneficiários.
(ZEITHAML, 2014; PIVA et al., 2007 e NASCIMENTO et al., 2010).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Para análise de conformidade do item pode ser verificado se existe na operadora:
Mapeamento das reclamações e dos motivos de cancelamento dos contratos, demora nas informações solicitadas; avaliação do serviço recebido (satisfatório, inaceitável, ideal).
Guia de procedimentos para evitar o abandono, focando na qualidade da atenção e no atendimento.
.
Documentos que demonstrem a participação de gestores e/ou demais colaboradores em treinamentos visando à retenção de beneficiários, programa de combate à evasão dos
beneficiários, devidamente documentado e alinhado com o Documento de Planejamento Estratégico da Operadora.
Monitoramento das etapas de relacionamento com os beneficiários (matriz SWOT do relacionamento com o beneficiário).
Estratégia de antecipação das necessidades dos beneficiários (marketing de relacionamento).
. . Estratégias de reorientação da percepção da qualidade dos serviços prestados a partir da utilização para a melhoria das condições de saúde dos beneficiários, por exemplo, promoção
de estilos de vida saudáveis entre os beneficiários.
. .
4.2.5
.A Operadora exclusivamente odontológica implementa um Plano de Ação baseado nos pontos críticos, nas avaliações das demandas recebidas em todos os canais
de comunicação, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento.
.
Excelência
.
Interpretação:
Nesse item deve ser verificado se a operadora acompanha a satisfação dos seus beneficiários, avalia o atendimento prestado pelos seus agentes, procura identificar falhas, disfunções e
deficiências no atendimento prestado, analisa suas causas e atua na solução dos pontos críticos encontrados (RODRIGUES et al., 2016).
A qualidade do atendimento é ponto decisivo para a satisfação do beneficiário. A operadora deve monitorar e possuir metas para os índices e métricas de seus canais de atendimento,
desenvolvendo plano de ação no caso de não atingimento das metas.

                            

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