DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Para o canal de atendimento telefônico, por exemplo, existem diversos indicadores capazes de medir a qualidade do atendimento. Um indicador de atendimento precisa mensurar um
fator de grande impacto na satisfação do beneficiário, como a agilidade, assertividade de solução e empatia.
Diante de cada indicador, é fundamental buscar entender seus resultados e avaliar a forma como cada valor pode orientar melhorias nas práticas de atendimento.
Este item tem o objetivo de verificar se a operadora avalia os indicadores da central telefônica, estipulando metas a serem alcançadas (TECPLAN, 2014).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Para verificação de conformidade deste item o plano de ação deverá estar devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implantação das ações corretivas identificadas como
necessárias e estar alinhado aos objetivos estratégicos da operadora.
Deve haver evidências de acompanhamento da execução do plano, monitoramento da melhoria da qualidade do atendimento por meio de indicadores e comparação dos resultados obtidos
com os definidos nas metas.
. .Pode ser verificado se a operadora possui e analisa relatórios de monitoramento de indicadores de atendimento (por exemplo, a taxa de abandono e o tempo médio de espera do canal
telefônico e documentos contendo avaliações dos horários de pico na central telefônica), comprovantes de treinamento dos colaboradores cujas práticas influenciam os principais
indicadores, histórico comparativo de índices já analisados, e procedimento documentado para definição das metas a serem atingidas.
. .4.3 Canais de Comunicação com Beneficiário - disponibilização de informações ( P R OAT I V O )
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Este requisito se refere às ações realizadas em prol do beneficiário, por iniciativa da operadora.
As práticas de marketing de relacionamento indicam que a satisfação do beneficiário está ligada à qualidade dos serviços, à sua percepção de seus próprios resultados em saúde e à
satisfação global com a operadora e seus prestadores de serviço. As empresas com esta visão estratégica estabelecem vantagens competitivas, oferecendo serviços diferenciados ao cliente,
com valor agregado, inovadores (de ponta) e geradores de receita.
. .As novas tecnologias da informação vêm moldando as atuações das instituições para a implementação de estratégias para o envolvimento (criação de laços fortes) com os
consumidores/beneficiários, pois estes passaram a ter um papel ativo na criação de valor e significado da marca. Os serviços que estas novas tecnologias possibilitaram incluem desde canal
para resposta a perguntas, pedidos e reclamações a serviços financeiros envolvendo mensalidades, chats e serviços impessoais como programas-robô, páginas de perguntas mais frequentes
(FAQs), sistema para marcação de exames e consultas, etc.
Para um adequado fornecimento destes serviços é necessário que a operadora ofereça treinamento, compensação e apoio a seus colaboradores, para a geração de serviços de
qualidade.
. .
4.3.1
.A Operadora exclusivamente odontológica mantém atualizados os dados de sua rede prestadora em seu portal corporativo na Internet, promovendo que estas
atualizações estejam disponíveis nos demais canais de comunicação.
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Essencial
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Interpretação:
A rede assistencial da operadora odontológica é formada por diferentes prestadores, tais como: cirurgiões-dentistas das diferentes especialidades, clínicas odontológicas e de imagem,
etc.
Deve ser garantido o direito à informação, ao público em geral, especialmente aos beneficiários da operadora, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.
. .A manutenção de informações atualizadas sobre a rede prestadora e sua disponibilização ao público e aos beneficiários, em particular, é um indicativo de que a operadora procura oferecer
uma rede de atendimento qualificada para seus clientes atuais e potenciais. A atualização destes dados também aponta para uma transparência das regras de credenciamento adotadas
pela operadora e de um controle do desempenho da rede prestadora em prol dos beneficiários.
Observação: Este item não se aplica às operadoras que operam exclusivamente com planos de livre escolha.
(ANS, 2011 e OPAS, 2015).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a rede assistencial está disponível no portal corporativo da operadora na Internet por plano de saúde, contendo o nome e registro do plano na ANS, e se cada prestador é exibido
por tipo de estabelecimento, nome do estabelecimento ou do profissional, especialidade ou serviço, endereço completo, UF, município, telefone e outros meios de contato.
. .Verificar se estas informações estão disponíveis também nos demais canais de comunicação da operadora: presencial, telefônico, digital, redes sociais e aplicativos.
Verificar se estão definidos e implantados os procedimentos para manter os dados sobre a rede prestadora atualizados e se estes dados podem ser acessados pelos beneficiários por meio
de outros canais de atendimento.
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4.3.2
.A Operadora exclusivamente odontológica disponibiliza informações sobre a qualificação de sua rede prestadora, incluindo os atributos de qualidade do QUALISS/ANS,
aos beneficiários em todos os seus canais de comunicação.
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Essencial
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Interpretação:
O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS conta com a participação dos prestadores de serviços na saúde suplementar, de forma voluntária,
conforme RN 510, de 30 de março de 2022. Os prestadores que fazem parte do programa apresentam atributos específicos, associados a melhorias da qualidade na atenção à saúde.
No caso da rede assistencial de operadoras exclusivamente odontológicas, os prestadores de serviços de saúde devem enviar, quando possuírem, as informações relativas aos atributos de
qualidade, tais como:
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Para os profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios isolados (quando houver):
a) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA;
b) Pós-graduação lato sensu com no mínimo 360 (trezentos e sessenta) horas na área da saúde reconhecida pelo Ministério da Educação - MEC, exceto para profissionais médicos;
c) Título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria;
d) Residência em saúde reconhecida pelo MEC;
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e) Doutorado ou Pós-doutorado em saúde reconhecido pelo MEC;
f) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
g) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade; e
h) Mestrado em saúde reconhecido pelo MEC.
Para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais (quando houver):
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a) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO;
b) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
c) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; e
d) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços
de saúde prestados.
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Os atributos de qualificação obtidos são obrigatoriamente divulgados pelas operadoras aos beneficiários e à sociedade em geral, nos materiais de divulgação de rede prestadora,
seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual.
É importante que os atributos de qualificação nos materiais impressos da operadora, sejam atualizados ao menos anualmente e, nos meios eletrônicos (portal corporativo, redes sociais,
aplicativos, etc.), em até 30 dias a partir do recebimento das informações do prestador.
. .A divulgação dos atributos de qualificação possibilita o empoderamento do beneficiário e da sociedade em geral, na medida em que contribui para o aumento do poder de avaliação e
escolha, a partir da consolidação das informações de forma padronizada e transparente (ANS, 2016; ANVISA, 2013).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar se a operadora disponibiliza os dados obtidos com a avaliação de seus prestadores por meio de materiais de divulgação, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual, em local
visível e em linguagem simples e de fácil compreensão pelos beneficiários.
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4.3.3
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As informações disponibilizadas pela operadora são acessíveis às pessoas com deficiência.
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Complementar
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Interpretação:
Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem
entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia. A acessibilidade também beneficia idosos com baixa acuidade visual devido ao envelhecimento e
indivíduos com limitações temporárias.
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A inclusão de serviços para pessoas com deficiência visa assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais, promovendo
a sua inclusão social e cidadania.
Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimento de médio ou longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o que, em interação com uma ou mais barreiras,
pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.
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Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência
podem entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia.
Considerando as definições estabelecidas pela Lei Brasileira de Inclusão (LBI) nº 13.146, de julho de 2015, a deficiência é compreendida como resultado da interação entre impedimentos,
que são condições presentes nas funções e estruturas do corpo, e barreiras que podem ser urbanísticas, arquitetônicas, barreiras nos transportes, comunicações e na informação, atitudinais
e tecnológicas. Assim, a deficiência é compreendia pela experiência de obstrução do gozo pleno e efetivo na sociedade em igualdade de condições (Brasil, 2024).
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No que se refere às barreiras nas comunicações e na informação, elas abrangem qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que dificulte ou impossibilite a expressão
ou o recebimento de mensagens e de informações por intermédio de sistemas de comunicação e de tecnologia da informação. A comunicação envolve, assim, a forma de interação dos
cidadãos incluindo, entre outras opções, as línguas, inclusive a Língua Brasileira de Sinais (Libras), a visualização de textos, o Braille, o sistema de sinalização ou de comunicação tátil, os
caracteres ampliados, os dispositivos multimídia, assim como a linguagem simples, escrita e oral, os sistemas auditivos e os meios de voz digitalizados e os modos, meios e formatos
aumentativos e alternativos de comunicação, incluindo as tecnologias da informação e das comunicações.
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De acordo com a Lei Brasileira de Inclusão, é obrigatória a acessibilidade nos sítios da internet para uso da pessoa com deficiência, garantindo-lhe acesso às informações disponíveis,
conforme as melhores práticas e diretrizes de acessibilidade adotadas internacionalmente, contemplando:
Símbolo de acessibilidade em destaque;
Os canais de comercialização virtual e os anúncios publicitários veiculados devem disponibilizar recursos de acessibilidade como a subtitulação por meio de legenda oculta, janela com
intérprete da Libras e audiodescrição, quando aplicável.
. .(BRASIL, 2004 ; BRASIL, 2009 ; BRASIL, 2015, ANS, 2015a, IBGE, 2012).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência de ferramentas de acessibilidade no portal da operadora na internet conforme as melhores práticas e diretrizes, tais como: áudio-descrição, alternância de tamanho
da fonte, opção de contraste de cores, ativação dos elementos da página através do teclado. Pode ser verificado ainda, se a operadora possui relatórios de testes de navegabilidade
realizados envolvendo diversos níveis de deficiência visual, dentre outras.
. .
4.3.4
.A Operadora exclusivamente odontológica disponibiliza no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) o percentual do último reajuste
apurado.
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Complementar
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Interpretação:
As operadoras devem possuir em seus portais na internet, espaço com acesso restrito ao beneficiário, titular ou dependente, para acesso aos dados do seu plano com vistas a promover
a transparência de todo o processo que gera despesa assistencial e informar as características do plano contratado.
A ampliação das funcionalidades no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), com a disponibilização de informações adicionais, possibilita que o usuário resolva
suas demandas com maior agilidade e autonomia.
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O componente cadastral do PIN-SS compreende a relação mínima de dados do beneficiário, do plano contratado e da operadora, como nome, data de nascimento, data de
contratação do plano, prazo máximo previsto para carência, regras para a aplicação da coparticipação e franquia, dentre outros, quando couber.
O componente de utilização dos serviços do PIN-SS deve apresentar histórico de todos os procedimentos realizados pelo beneficiário na rede própria, contratada ou referenciada ou fora
de rede (quando houver cobertura para reembolso), com data de realização e valor correspondente, bem como os demonstrativos de coparticipação.(ANS, 2015a)