DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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A eventual inclusão de serviços operacionais abrangeria questões financeiras e administrativas, tais como: emissão de boleto, recepção de boleto via e-mail, alteração da forma
de pagamento (via boleto bancário, cartão de crédito, débito automático), alteração da data de vencimento, alterações cadastrais, troca de plano (produto), cancelamento do contrato,
etc. (BRASIL, 2004).
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O percentual do último reajuste apurado, já aplicado ou ainda a ser aplicado a depender do aniversário do plano/contrato, e sua motivação (reajuste anual ou por faixa-etária)
devem ser disponibilizados para que o beneficiário possa compreender e acompanhar a evolução de preços de seu plano de saúde, e verificar se as cláusulas de reajuste estão sendo
aplicadas de acordo com o estabelecido contratualmente.
Essa divulgação deve ser realizada para todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido: Coletivo empresarial, por adesão e individual.
. .A regulamentação vigente estabelece que, no caso de planos coletivos, após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o
extrato pormenorizado para a operadora.
Assim, a disponibilização prévia, proativamente, da informação pela operadora, sem a necessidade de solicitação pelo beneficiário, é uma boa prática pois favorece o consumo consciente,
a redução da assimetria de informação e tende a incrementar a capacidade de negociação e a competição, o que é benéfico para o setor, inclusive para planos individuais. Além disso, nos
casos em que o beneficiário não arca com os custos, ter conhecimento do reajuste pode aumentar a sua participação no uso consciente do plano.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
A verificação de conformidade do item deve ser feita por pesquisa direta na área restrita ao beneficiário, no portal da operadora, avaliando se a informação do último reajuste apurado,
para todos os tipos de planos e contratos na modalidade de preço preestabelecido (Coletivo empresarial, por adesão e individual), com a respectiva motivação ( reajuste por faixa-etária
ou reajuste anual), está adequadamente disponibilizada no PIN-SS.
Deverá ser observado que no caso de planos coletivos na modalidade de preço pós-estabelecido não há a necessidade de disponibilização do último reajuste apurado no PIN-SS.
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Também poderá ser verificado se as informações disponibilizadas no PIN-SS são fornecidas em linguagem clara e adequada.
Outros componentes do PIN-SS poderão ser analisados. Tais como:
A forma como os procedimentos realizados pelos beneficiários são apresentados e se estes estão agrupados por categoria de despesa (consultas, exames/terapias, internação, outras
despesas e odontologia).
. . A relação individualizada dos procedimentos realizados, especialmente os que se referem ao reembolso de despesas e à coparticipação, de modo a facilitar a compreensão pelo
beneficiário.
Se as funcionalidades operacionais existentes são acessíveis, facilmente identificáveis e de simples utilização.
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4.3.5
.A Operadora exclusivamente odontológica promove a convergência de todos os canais de comunicação com seus beneficiários, de modo a permitir que o beneficiário
obtenha as informações necessárias e adequadas às suas demandas, independentemente do canal escolhido.
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Excelência
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Interpretação:
A operadora deve disponibilizar serviço de atendimento ao beneficiário em canais diversos (presencial, via portal, telefone, correspondências físicas ou eletrônicas, etc) que possibilitem ao
interessado a resolução de demandas referentes a informação, dúvida, reclamação e serviços.
Este item determina se o beneficiário é atendido e tem suas demandas resolvidas quando entra em contato com a operadora por meio dos diferentes canais.
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Em suas rotinas de comunicação com as operadoras, comumente os beneficiários têm de utilizar múltiplos canais para obter as informações necessárias e adequadas às suas
diversas demandas, tais como acessar os dados do seu plano, alterar as informações cadastrais, obter boletos bancários, consultar extratos de utilização e coparticipação, se for o
caso.
Este quesito refere-se à capacidade dos sistemas de comunicação da operadora, presencial, telefônico, via portal na internet ou aplicativo, em identificar ágil e facilmente os dados sobre
os beneficiários, armazenados nos seus bancos de dados, de tal modo que os beneficiários sejam guiados até o atendimento de suas demandas sem que haja necessidade de múltiplos e
não resolutivos contatos com a operadora.
. .A operadora deve fornecer protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema do usuário ou dar continuidade ao atendimento de sua(s) demanda(s), direcionando-o para o
setor competente, sem que haja necessidade de múltiplos contatos.
Deve existir um sistema que organize os dados dos beneficiários de tal modo que as equipes dos diversos canais de comunicação da operadora possam acessá-los facilmente para fornecer
informações adequadas e de qualidade às demandas dos beneficiários.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar existência de convergência entre os diferentes canais.
Verificar alinhamento das equipes de atendimento dos diversos canais disponíveis.
. .4.4 Pesquisa de Satisfação de Beneficiários
. .A realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ter como objetivo de estudo a experiência do beneficiário do plano de saúde, com vistas a aumentar a participação do
beneficiário na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, de maneira que seus resultados tragam insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos
serviços ofertados pela operadora (SEBRAE MINAS, 2013).
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4.4.1
.A Operadora exclusivamente odontológica realiza anualmente pesquisa de satisfação de beneficiários, utilizando metodologia que contemple uma amostra
estatisticamente significativa de sua carteira de beneficiários.
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Essencial
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Interpretação:
É fundamental que a amostra utilizada na pesquisa de satisfação de beneficiários seja representativa da população de beneficiários (carteira) da operadora, tendo em consideração todos
os seus planos (produtos) e as características demográficas da população, especialmente o sexo e a faixa etária. A justificativa do tamanho amostral deve estar nitidamente explicitada. Ainda,
devem estar claramente definidos o nível de significância e a margem de erro para as diversas estimativas da pesquisa.
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O nível de significância estatística de uma amostra pode ser traduzido como uma medida estimada do grau em que um determinado resultado obtido com a amostra é "verdadeiro",
ou seja, representa o que realmente ocorre na população de beneficiários da operadora ("representatividade da população"). Não dever ser utilizado um nível de confiança inferior a 90%
e nem uma margem de erro/erro amostral superior a 10%. As exceções a estes parâmetros deverão ser tecnicamente justificadas pelo responsável técnico da pesquisa.
A pesquisa deve ser realizada com pessoas acima de 18 anos.
. .Podem ser utilizados diversos tipos de metodologia de pesquisa validades, como exemplo o Net Promoter Score - NPS.
(COCHRAN, 1977 e RIBEIRO; ECHEVESTE, 1998).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar as evidências sobre a realização anual da pesquisa de satisfação de beneficiários e se esta pesquisa contempla metodologia documentada para estabelecer uma quantidade mínima
de beneficiários de forma que a amostra seja estatisticamente significativa.
São exemplos de formas de evidências que poderão ser verificadas:
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1. Quanto à realização da pesquisa: Relatório contendo os resultados da pesquisa; relatório de auditoria independente da pesquisa; e entrevistas com beneficiários participantes
da pesquisa;
2. Quanto à metodologia: Nota Técnica ou documento técnico contendo o planejamento da pesquisa, elaborado por estatístico ou por profissional com formação em estatística;
. .3. Quanto à significância estatística da amostra: Realização de procedimento para verificação da discrepância de uma hipótese estatística em relação aos dados observados, utilizando uma
medida de evidência, por exemplo, p-valor;
4. Quanto ao universo amostrado: Verificação se há uma correspondência entre o universo de beneficiários e os beneficiários respondentes da pesquisa.
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4.4.2
.A pesquisa de satisfação de beneficiários conta com um relatório final contendo os resultados apurados.
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Essencial
. .Interpretação:
De forma a otimizar os insumos obtidos com a realização de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários, para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços
ofertados, os resultados apurados bem como a análise destes deverão estar documentados em um relatório (ANS, 2018).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência do relatório final da pesquisa contendo os resultados apurados. O relatório final da pesquisa deve contemplar itens tais como:
1. A identificação do responsável técnico da pesquisa - profissional com formação em estatística;
2. O nome da empresa que coletou os dados da pesquisa (se couber);
3. Descrição do universo amostral;
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4. Descrição da população amostrada;
5. Tamanho da amostra, erro amostral, erros não amostrais ocorridos, período de realização da pesquisa e descrição do grupo pesquisado;
6. Forma de coleta de dados;
7. Taxa de respondentes;
. .8. Estatísticas com a quantidade de beneficiários da amostra classificados como: Questionário concluído; beneficiário não aceitou participar da pesquisa; beneficiário incapacitado de
responder; beneficiário não localizado;
9. Realização e demonstração de análises descritivas para os quesitos do questionário;
10. Tabelas contendo as estimativas, erros padrões e intervalo de confiança, com seu respectivo nível de confiança; e
11. Resultados apurados e conclusões sobre a pesquisa.
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4.4.3
.A pesquisa de satisfação de beneficiários se baseia em documento de planejamento, elaborado e assinado por profissional com formação em estatística contemplando
itens mínimos de técnicas de amostragem estatística.
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Complementar
. .Interpretação:
A realização de uma pesquisa requer tempo, investimento e atenção. Para que o esforço não seja em vão, a pesquisa deve ser planejada por um profissional com formação estatística e
esse planejamento deve ser devidamente documentado. Ainda, de forma que a amostra seja capaz de refletir o que realmente ocorre na população como um todo, a amostra deverá ser
estabelecida através de técnicas de amostragem (BOLFARINE; BUSSAB, 2005)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
Verificar a existência de um documento contendo o planejamento da pesquisa, elaborado por profissional com formação estatística. A formação do profissional responsável poderá ser
comprovada através de registro no Conselho Regional de Estatística (CONRE) do profissional ou do CNPJ de empresa de estatística, ou ainda, por meio de certificados (diplomas) de conclusão
de cursos com conteúdo de estatística ou comprovação de experiência profissional em estatística.
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O documento de planejamento da pesquisa deve contemplar itens tais como: período de realização da pesquisa; unidade de análise e resposta; população-alvo e estratos adotados;
sistemas de referência; especificação dos parâmetros populacionais de interesse; descrição da população amostrada; definição do tipo de coleta que utilizada; definição do plano amostral;
definição do tamanho da amostra; definição dos estimadores utilizados e seus erros amostrais; seleção da amostra; descrição dos procedimentos para o tratamento dos erros não
amostrais; verificação do sistema interno de controle; conferência e fiscalização da coleta de dados e do trabalho de campo; entre outros.
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4.4.4
.A pesquisa de satisfação de beneficiários contempla no mínimo perguntas relativas à Atenção à Saúde, Canais de Atendimento e Avaliação Geral da Operadora.
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Complementar
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Interpretação:
O objetivo principal de uma Pesquisa de Satisfação de Beneficiários deve ser a obtenção de insumos para o aprimoramento das ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços
ofertados pela operadora.
. .Assim, perguntas relativas aos temas atenção à saúde, os canais de atendimento e a avaliação geral da operadora devem ser contempladas na pesquisa a ser realizada. Ressalta-se que
os 3 temas solicitados no item também estão previstos na Pesquisa de Satisfação de Beneficiários do Programa de Qualificação de Operadoras, sendo um dos indicadores do IDSS (Índice
de Desempenho da Saúde Suplementar).
(AHRQ, 2013 e DAROS et al., 2016).