DOU 20/10/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 200, segunda-feira, 20 de outubro de 2025
ISSN 1677-7069
Seção 3
ANEXO II.2
DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO
PROCESSO SELETIVO UFAC MEDICINA 2026
Eu, _________________________________________________________________________________, portador do RG nº ____________, órgão expedidor________, e CPF nº
___________________, membro da família do candidato no processo seletivo da UFAC 2026, _______________________________________________________________________declaro
para os devidos fins, que sou trabalhador autônomo, exercendo a função de ______________________________________________, não constante na Carteira de Trabalho e Previdência
Social, recebendo renda bruta nos meses:
. .1) julho: R$ _____________
.1) agosto: R$ _____________
. .2) agosto: R$ ______________
.2) setembro: R$ ______________
. .3) setembro: R$ ____________
.3) outubro: R$ ____________
___________ (Cidade/UF), ____ de__________ de 20__.
__________________________________________
Assinatura do candidato ou responsável legal
__________________________________________
Nome por extenso e CPF do(a) responsável legal
ANEXO II.3
DECLARAÇÃO DE ATIVIDADE RURAL
PROCESSO SELETIVO UFAC MEDICINA 2026
Eu, ________________________________________________________________, portador do RG nº ____________, órgão expedidor________, e CPF nº ___________________,
membro da família do candidato no processo seletivo da UFAC 2026, ________________________________________________________ declaro para os devidos fins, que sou trabalhador
que exerce atividade rural, não constante na Carteira de Trabalho e Previdência Social, recebendo renda bruta nos meses:
. .1) julho: R$ _____________
.1) agosto: R$ _____________
. .2) agosto: R$ ______________
.2) setembro: R$ ______________
. .3) setembro: R$ ____________
.3) outubro: R$ ____________
___________ (Cidade/UF), ____ de__________ de 20__.
__________________________________________
Assinatura do candidato ou responsável legal
__________________________________________
Nome por extenso e CPF do(a) responsável legal
ANEXO II.4
DECLARAÇÃO DE RENDA POR MEIO DE LOCAÇÃO DE MÓVEIS OU IMÓVEIS E(OU) ARRENDAMENTO
PROCESSO SELETIVO UFAC MEDICINA 2026
Eu, _____________________________________________, portador do RG nº ____________, órgão expedidor_______, e CPF nº ___________________, membro da família do
candidato no processo seletivo da UFAC 20____________________________ declaro para os devidos fins, que recebi renda bruta nos meses, referente à locação de _______________.
. .1) julho: R$ _____________
.1) agosto: R$ _____________
. .2) agosto: R$ ______________
.2) setembro: R$ ______________
. .3) setembro: R$ ____________
.3) outubro: R$ ____________
___________ (Cidade/UF), ____ de__________ de 20__.
__________________________________________
Assinatura do candidato ou responsável legal
__________________________________________
Nome por extenso e CPF do(a) responsável legal
ANEXO II.5
DECLARAÇÃO DE RENDA EXCLUSIVA POR MEIO DE LOCAÇÃO DE MÓVEIS OU IMÓVEIS E(OU) A R R E N DA M E N T O
PROCESSO SELETIVO UFAC MEDICINA 2026
Eu, ________________________________________________________________, portador do RG nº ____________, órgão expedidor________, e CPF nº ___________________,
membro da família do candidato no processo seletivo da UFAC 2026, ____________________________________________________________ declaro para os devidos fins, que recebi renda
bruta nos meses, referente à locação de _________.
. .1)julho: R$_______________
.1)agosto: R$_______________
. .2)agosto:R$______________
.2)setembro:R$______________
. .3)setembro:R$____________
.3)outubro:R$____________
___________(Cidade/UF), ______de______de 20______.
_____________________________________
Assinatura do candidato ou responsável legal
_____________________________________
Nome por extenso e CPF do(a) responsável legal
ANEXO III
MODELO DE LAUDO CARACTERIZADOR DE DEFICIÊNCIA PARA A SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO PARA CONCORRER COMO PESSOA COM DEFICIÊNCIA, PARA A SOLICITAÇÃO DE
ATENDIMENTO ESPECIALIZADO E PARA O PROCEDIMENTO DE VALIDAÇÃO DOS LAUDOS MÉD I CO S
(candidatos que se declararam com deficiência)
Atesto, para fins de participação em processo seletivo, que o(a) Senhor(a)________________________________________________________________________________,
portador(a) do documento de identidade nº ______________________, é considerado(a) pessoa com deficiência à luz da legislação brasileira por apresentar o(s) seguinte(s) impedimento(s)
físico(s), auditivo(s), visual(is), intelectual(is) ou psicossocial(is)/mental(is)________________________________________________________________________, CID-10 ________________,
que resulta(m) no comprometimento das seguintes funções/funcionalidades ____________________________________________________________________________________________.
Informo, ainda, a provável causa do comprometimento____________________________________________________________________________________________________.
Cidade/UF, ____ de _________ de 20__.
_____________________________________________________________
Assinatura e carimbo do(a) Profissional Médico ou de Saúde de Nível Superior atuante na área de deficiência do candidato (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional
e psicólogo)
ANEXO VI
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE FILMAGEM
Neste 
ato,
eu 
____________________________________________________________________nacionalidade______________________, 
estado
civil_________________________portador 
(a) 
da 
identidade 
nº
_______________________________________________, 
inscrito 
no 
CPF
nº_________________________________________residente 
no
endereço 
______________________________________________________________, 
complemento
______________________________, município de ______________________________________________________________, estado_____________________________________________,
AUTORIZO a filmagem de acordo com a Resolução CONSU nº 51, de 23 de setembro de 2021, que regulamenta os procedimentos da CPH, somente para efeitos de utilização
deste Processo Seletivo visando garantir a sua seriedade. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo a utilização para análise de eventuais recursos interpostos. Por
esta ser a expressão da verdade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino
a presente autorização em duas vias de igual teor e forma.
Rio Branco, Acre, _______de__________de 202___.
Assinatura do(a) Candidato(a)
ANEXO V
TERMO DE COMPROMISSO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
NÚCLEO DE REGISTRO E CONTROLE ACADÊMICO
COORDENADORIA DE ADMISSÃO E MATRÍCULA
Eu,
_____________________________________________ 
portador
(a)
do
CPF 
nº
____________________________________,
candidato
(a) 
ao
curso
de
_______________________________, comprometo-me a enviar, no prazo de 45 dias corridos, a versão final do meu Histórico Escolar do Ensino Médio devidamente carimbada pelo órgão
competente, para fins de regularização de minha matrícula institucional junto à Coordenadoria de Admissão e Matrícula/NURCA, sob pena de que a mesma seja CANCELADA.
Declaro ainda estar ciente que o documento acima mencionado deverá ser enviado para o e-mail matrícula@ufac.br, digitalizado em fundo branco, de forma legível, frente e
verso, bem como declaro estar ciente que, se solicitado, apresentarei o documento original para fins de validação documental junto á Coordenadoria de Admissão e Matrícula.
Rio Branco-AC,_____de ____________de ___________
Assinatura do(a) candidato(a)
*Este termo deverá ser preenchido e assinado pelo candidato, e anexado no momento da matrícula junto com a versão sem carimbo do Histórico Escolar do Ensino Médio, e
cópia do Protocolo de Abertura no Órgão de Supervisão Estadual.
E-mail do candidato ______________________________________
Telefone do candidato: ___________________________________