DOU 06/11/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 212, quinta-feira, 6 de novembro de 2025
ISSN 1677-7069
Seção 3
ANEXO III - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS PRETOS OU PARDOS
FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS PRETOS OU PARDOS
Eu,___________, RG nº:___________, data de emissão __/__/__, órgão emissor_____, CPF _____________, estou ciente e concordo com as regras do Edital nº 175, de
05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na oportunidade, declaro
ser preto/pardo e socialmente reconhecido como tal.
Brasília, ___ de __________ de _____.
Nome:________________________________________________
RG:_____________________ CPF:________________________
ANEXO IV - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS INDÍGENAS
FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS INDÍGENAS
Eu,_______________________, RG nº:___________, data de emissão __/__/__, órgão emissor_____, CPF __________, estou ciente e concordo com as regras do Edital
nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na
oportunidade, declaro ser indígena e socialmente reconhecido como tal.
BRASÍLIA, ___ DE __________ DE _____.
NOME:________________________________________________
RG:_____________________ CPF:________________________
ANEXO V - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS QUILOMBOLAS
FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS QUILOMBOLAS
Eu,_______________________________________________________________, RG nº:___________, data de emissão __/__/__, órgão emissor_____, CPF __________, estou
ciente e concordo com as regras do Edital nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão
Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na oportunidade, declaro ser quilombola e socialmente reconhecido como tal.
Brasília, ___ de __________ de _____.
Nome:________________________________________________
RG:_____________________ CPF:________________________
ANEXO VI - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
Eu,_______________________, RG nº:___________, data de emissão __/__/__, órgão emissor_____, CPF __________, estou ciente e concordo com as regras do Edital
nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na
oportunidade, declaro ser uma pessoa com deficiência de acordo com as categorias discriminadas no artigo 4º do Decreto nº 3.298/1999, com as alterações introduzidas pelo Decreto
nº 5.296/2004.
Brasília, ___ de __________ de _____.
Nome:________________________________________________
RG:_____________________ CPF:________________________
ANEXO VII - FORMULÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DA NATUREZA DA DEFICIÊNCIA
FORMULÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DA NATUREZA DA DEFICIÊNCIA
Atestado de uso exclusivo e restrito do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep) para classificar a natureza da deficiência do(a)
candidato(a) para vaga reservada às pessoas com deficiência no Edital nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores
para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras.
Atesto que ______________________________________________________, CPF______________________, nascido(a) em _____/______/_____ apresenta a natureza da
deficiência descrita no quadro abaixo:
. .Natureza 
da
Deficiência
.DESCRIÇÃO DA NATUREZA DA DEFICIÊNCIA
.MARQUE X
.CID 10
. .Deficiência Física
.Alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da
função física, apresentando-se sob a forma
de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia,
tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia
cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não
produzam dificuldades para o desempenho de funções. (Decreto 5.296/2004)
.( )
.
. .Deficiência Auditiva
.Perda bilateral: parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de
500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz. (Decreto 5.296/2004)
.( )
.
. .Deficiência Auditiva
.Perda Unilateral: perda auditiva em apenas uma das orelhas. (Conselho Federal de Fonoaudiologia)
.( )
.
. .Deficiência Visual
.Cegueira: acuidade visual igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica. (Decreto
5.296/2004)
.( )
.
. .Deficiência Visual
.Baixa Visão: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a
somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a ocorrência simultânea
de quaisquer das condições anteriores. (Decreto 5.296/2004)
.( )
.
. .Deficiência Visual
.Visão monocular: presença de visão normal em um olho e cegueira no olho contralateral - acuidade visual inferior a
20/400 com a melhor correção visual. (Conselho Brasileiro de Oftalmologia).
.
.
. .Deficiência
Intelectual
.Deficiência Intelectual: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos
dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: comunicação; cuidado
pessoal; habilidades sociais; utilização dos recursos da comunidade; saúde e segurança; habilidades acadêmicas; lazer;
e trabalho. (Decreto 5.296/2004)
.( )
.
. .Deficiência Múltipla
.Associação de duas ou mais deficiências. (Decreto 5.296/2004)
.( )
.
. .Transtorno 
do
Espectro do Autismo
.Diagnóstico estabelecido com base no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM 5ª Edição.
(Associação Psiquiátrica Americana)
.( )
.
1. O registro da natureza da deficiência deverá ser atestado por um profissional da área da medicina.
2. O registro de natureza da deficiência intelectual poderá ser atestado por um profissional da área da medicina e da psicologia.
3. O registro de natureza da deficiência auditiva poderá ser atestado por um profissional da área da medicina e da fonoaudiologia
_________________________________________________________________
Nome do Profissional/Assinatura/ Carimbo/Registro no Conselho Profissional
ANEXO VIII - FORMULÁRIO PARA ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO
DADOS PESSOAIS
NOME*: ____________________________________________.
DATA DE NASCIMENTO: __/___/_____.
GÊNERO* (MARCAR UM X): MASCULINO ___ FEMININO___ OUTROS____.
SISTEMA DE RESERVA DE VAGAS (MARCAR UM X):
1. PRETO/PARDO/QUILOMBOLA :____ 2. MULHER: ____ 3. PCD ___:
INSERIU AUTODECLARAÇÃO? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )
NOME DO ARQUIVO DA AUTODECLARAÇÃO:__________________________
REQUISITOS OBRIGATÓRIOS
CURSO DE GRADUAÇÃO*: ________________________________________________________.
EXPERIÊNCIA DOCENTE MÍNIMA DE 03 ANOS EM PORTUGUÊS PARA ESTRANGEIROS*:
. .Experiência (cargo, nível de ensino e modalidade):
.Período (ano/mês inicial e
final)
.Pontuação 
prevista 
(calculada
pelo inscrito a partir do edital)
.Nome 
do(s)
documento(s) 
(conforme
inserido 
no
Sistema BNI Inscrição):
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
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.
.
.
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.
.Subtotal de pontos:
.
.
.