DOU 15/12/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

                            Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152025121500077
77
Nº 238, segunda-feira, 15 de dezembro de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
APÊNDICE AO ANEXO II
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA GUIA DE AUTORIZAÇÃO DE INTEROPERABILIDADE ASSISTENCIAL - GAIA
De acordo com o § 2º do art. 3º desta Instrução Normativa Conjunta, cabe à Força atendida emitir Guia de Autorização da Interoperabilidade Assistencial - GAIA referente à assistência
mútua em saúde entre as Forças Singulares e fornecer ao beneficiário ou, na impossibilidade de recebimento por este, remeter para a Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde
- OS da Força atendente, pelos endereços eletrônicos da(s) OMS/OS de cada Força Singular.
Os campos deverão ser preenchidos conforme as orientações elencadas:
1) Identificação da Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde - OS e respectiva Força Singular responsável pela autorização da interoperabilidade assistencial;
2) Numeração sequencial da Guia de Autorização da Interoperabilidade Assistencial - GAIA, no modelo "Nº/OMS-Força atendida/DD/MM/AAAA";
3) Nome completo do beneficiário ao qual será prestada a assistência em saúde;
4) Número da carteira de identidade militar/dependente e Número de Identificação junto Fundo de Saúde da Força;
5) Assinalar a categoria a que pertence o beneficiário. Caso dependente assinalar, também, a categoria do titular. Caso seja assinalado "OUTROS" deverá ser especificado no campo próprio;
6) Assinalar um ou mais itens, conforme couber à assistência demandada;
7) Assinalar a precedência da assistência demandada, se eletiva ou emergencial;
8) Preencher com o Código Internacional de Doença vigente referente ao diagnóstico principal da condição que justifica a assistência em saúde requerida;
9) Preencher com o Código Internacional de Doença vigente referente a uma ou mais condição(ões) que coexistam por ocasião da assistência em saúde requerida;
10) Preencher o campo, de forma sucinta, com informações acerca da História da Doença Atual (HDA) e justificativa para a assistência em saúde requerida;
11) Assinalar se o atendimento será/foi realizado em Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde - OS da Força atendente, preencher com o(s) nome (s) por extenso nos respectivos campos;
12) Assinalar um ou mais documentos apresentados, conforme couber, para identificar beneficiário/justificar a indicação/subsidiar a análise para a autorização da interoperabilidade
assistencial. Caso seja assinalado "OUTROS", detalhar no campo específico;
13) Campo destinado à identificação do profissional da Organização Militar Responsável - OMR designado para conceder a autorização para atendimento em Força Singular, mediante a
interoperabilidade assistencial. Deverá ser preenchido com Data/Assinatura/Carimbo com identificação funcional;
14) Campo destinado à identificação do profissional da Organização Militar - OM ou Organização Militar de Saúde - OMS ou Organização de Saúde - OS da Força atendente responsável por
disponibilizar o atendimento a beneficiário de outra Força Singular, mediante a interoperabilidade assistencial. Deverá ser preenchido com Data/Assinatura/Carimbo com identificação funcional;
15) Campo destinado à assinatura do beneficiário ou seu responsável, por ocasião da prestação da assistência em saúde requerida. Deverá ser preenchido com a data do atendimento,
nome completo e assinatura; e
16) Beneficiário ou responsável deverá assinalar se aceita ou não disponibilizar os documentos afetos à assistência prestada, se requeridos para auditoria pela Força atendida, datar e assinar o campo específico.
ANEXO III
CÓDIGOS DE GLOSA
. .1
.ATENDIMENTO NÃO CARACTERIZADO URGÊNCIA
.45
.MEDICAÇÃO EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO
. .2
.ACOMODAÇÃO ACIMA DA AUTORIZADA
.46
.MEDICAÇÃO EM EXCESSO
. .3
.ATENDIMENTO POR MÉDICO MILITAR
.47
.MEDICAÇÃO NÃO JUSTIFICADA PARA O CASO
. .4
.COBRANÇA 30% EM DIA E HORA NORMAL
.48
.MEDICAÇÃO NÃO PRESCRITA
. .5
.COBRANÇA 30% NÃO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
.49
.MEDICAÇÃO NÃO UTILIZADA
. .6
.CONSULTA INCLUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.50
.MEDICAMENTO ACIMA DO PREÇO DE MERCADO
. .7
.CURATIVO INCLUSO NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.51
.MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM AUTORIZAÇÃO PREVIA
. .8
.DATA DE ATENDIMENTO FORA DE SEQUÊNCIA
.52
.MEDICAMENTO SUSPENSO
. .9
.DATA DE ATENDIMENTO FORA COMPETÊNCIA
.53
.COBRANÇA INDEVIDA DE MEDICAMENTO DE MARCA
. .10
.DIAGNÓSTICO ILEGÍVEL
.54
.PACIENTE NÃO É BENEFICIARIO FUSMA/FUSEX/FUNSA
. .11
.DIÁRIAS EM EXCESSO
.55
.PRESCRIÇÃO MÉDICA COM RASURA/ILEGÍVEL
. .12
.DIÁRIAS FORA DA TABELA ACORDADA
.56
.PRESTADOR DESCREDENCIADO
. .13
.DOCUMENTO SEM ASSINATURA/CARIMBO MÉDICO
.57
.PROCEDIMENTO/EXAME EM EXCESSO
. .14
.EPI DE RESPONSABILIDADE DO PRESTADOR
.58
.PROCED/EXAME INCOMPATÍVEL COM DIAGNÓSTICO
. .15
.ESPECIALIDADE NÃO AUTORIZADA
.59
.PROCEDIMENTO/EXAME EM DUPLICIDADE
. .16
.EVENTO INCLUSO EM PACOTE ACORDADO
.60
.PROCEDIMENTO/EXAME NÃO AUTORIZADO/NÃO RATIFICADO
. .17
.EVENTO NÃO COMPORTA COBRANÇA
.61
.PROCEDIMENTO/EXAME NÃO REALIZADO
. .18
.EXAME NÃO PREVÊ COBRANÇA DE CONTRASTE
.62
.PRONTUÁRIO/FICHA/BOLETIM ILEGÍVEL
. .19
.EXAMES SEM LAUDO
.63
.PRONTUÁRIO/FICHA/BOLETIM RASURADO
. .20
.EXAMES/PROCEDIMENTOS NÃO REQUISITADOS
.64
.RETORNO DE CONSULTA
. .21
.FALTA DISCRIMINAÇÃO SERVIÇOS EXECUTADOS
.65
.SADT FORA DA TABELA ACORDADA
. .22
.FALTA REGISTRO EVOLUÇÃO MÉDICA/ENFERMAGEM
.66
.SEM AUTORIZAÇÃO P/PROCEDIMENTO OU EXAME
. .23
.FILME-COBRANÇA EM DESACORDO COM CBR
.67
.SEM DIAGNÓSTICO
. .24
.GUIA DE APRESENTAÇÃO DO USUÁRIO ILEGÍVEL (GAIA)
.68
.SEM GAUDE ENCAMINHAMENTO
. .25
.GAIA SEM ASSINATURA PACIENTE
.69
.SOLICITAÇÃO MÉDICA COM DATA RASURADA
. .26
.GAIA AUTORIZADA PARA OUTRO PRESTADOR
.70
.SOLICITAÇÃO COM DATA POSTERIOR AO EXAME
. .27
.GAIA FORA DA VALIDADE
.71
.SOLICITAÇÃO MÉDICA COM DATA A POSTERIORI DO EVENTO
. .28
.GAIA NÃO AUTORIZADA
.72
.SOLICITAÇÃO MÉDICA SEM DATA
. .29
.GAIA AUTORIZADA PARA OUTRO BENEFICIÁRIO
.73
.SOMA ERRADA - CÁLCULO
. .30
.GAIA AUTORIZADA PARA OUTRO PROCEDIMENTO
.74
.TAXAS FORA DA TABELA ACORDADA
. .31
.GAIA SEM CARIMBO DE AUTORIZAÇÃO
.75
.TAXAS INDEVIDAS/EXCESSO
. .32
.GAIA CARBONADA OU FOTOCOPIADA
.76
.VISITA HOSPITALAR EM DUPLICIDADE
. .33
.HONORÁRIOS MÉDICOS FORA TABELA OU EXCESSO
.77
.VISITAS INCLUSAS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. .34
.MAT/MED ADQUIRIDO PELO USUÁRIO A SEU CRITÉRIO
.78
.VISITA ESPECIALISTA SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
. .35
.MATERIAL ACIMA DO PREÇO DE MERCADO
.79
.INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA/INFORMADA
. .36
.MATERIAL DE ALTO CUSTO/OPME SEM NOTA FISCAL
.80
.DIETA EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO
. .37
.MATERIAL EM EXCESSO
.81
.DIETA EM EXCESSO
. .38
.MATERIAL INCLUSO EM PACOTE
.82
.DIETA NÃO JUSTIFICADA PARA O CASO
. .39
.MATERIAL INCLUSO NO PROCEDIMENTO
.83
.DIETA NÃO PRESCRITA
. .40
.MATERIAL/OPME NÃO AUTORIZADO/RATIFICADO
.84
.DIETA NÃO UTILIZADA
. .41
.MATERIAL NÃO JUSTIFICADO PARA O CASO
.85
.DIETA ACIMA DO PREÇO DE MERCADO
. .42
.MATERIAL NÃO UTILIZADO
.86
.OUTROS - DETALHAR
. .43
.MATERIAL REUTILIZÁVEL - PAGAMENTO PARCIAL
.44
.MEDICAÇÃO NÃO CONSIDERADA DE URGÊNCIA
1_MD_15_003
1_MD_15_004
1_MD_15_005
1_MD_15_006