DOMFO 24/01/2019 - Diário Oficial do Município de Fortaleza - CE

                            DIÁRIO OFICIAL DO MUNICÍPIO 
FORTALEZA, 24 DE JANEIRO DE 2019 
QUINTA-FEIRA - PÁGINA 26 
 
FILIAÇÃO (NOME DO PAI) 
 
NOME DO CÔNJUGE 
 
DEPENDENTES 
 
PAGA PENSÃO JUDICIAL EM FOLHA DE PAGAMENTO? 
NÃO (   ) SIM (   ) Se positivo, anexar ofício judicial. 
ENDEREÇO 
NÚMERO 
 
 
BAIRRO 
CIDADE 
UF 
 
 
 
COMPLEMENTO 
CEP 
 
 
E-MAIL 
TELEFONE CELULAR 
 
 
TELEFONE RESIDENCIAL 
RG 
ORG. EXP. 
UF 
DATA DE EXPEDIÇÃO 
 
 
 
 
 
CARTEIRA PROFISSIONAL 
SÉRIE  
UF 
 
 
 
GRAU DE INSTRUÇÃO 
FORMAÇÃO SUPERIOR 
INSTITUIÇÃO DE ENSINO DA FORMAÇÃO 
 
 
 
PIS/PASEP 
TÍTULO DE ELEITOR 
ZONA 
SEÇÃO 
 
 
 
 
BANCO 
AGÊNCIA 
CONTA 
BANCO DO BRASIL 
 
 
MATÍCULA 
IA 
LOTAÇÃO 
 
 
 
 
Fortaleza, _______/_______/2019. 
 
________________________________________________ 
ASSINATURA DO SERVIDOR/CONTRATADO 
 
 
ANEXO III 
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 
 
Eu, 
_________________________________________________________________________, 
portador 
(a) 
do 
RG 
nº 
______________________________, expedido em _______/______/_________, pelo órgão _______________________, inscrito(a) 
no CPF sob o nº _____________________________, DECLARO para os devidos fins de comprovação de residência, sob as penas 
da 
Lei 
(art. 
2º 
da 
Lei 
7.115/83), 
que 
sou 
residente 
desde 
o 
ano 
_______ 
e 
domiciliado 
na 
_______________________________________________________________, 
nº 
________, 
Bairro 
___________________________________, CEP ____________________, na cidade de ___________________________________ 
do Estado do ____________________, conforme cópia de comprovante anexo. 
 
Declaro ainda, que nos últimos dois anos residi no(s) endereço(s) abaixo, e estou ciente de que declaração falsa pode implicar na 
sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                            

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