DOE 08/08/2019 - Diário Oficial do Estado do Ceará

                            ANEXO VI
MODELO DE REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO – PESSOA JURÍDICA
AO: ESTADO DO CEARÁ/SECRETARIA DA SAÚDE
O interessado abaixo qualificado requer sua inscrição no CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA divulgado pelo Estado do Ceará/Secretaria da 
Saúde, objetivando a prestação de serviços nos termos do Chamamento Público nº 03/2019.
Nome: ________________________________________________________________
Endereço________________________________________________________ Comercial:_______________________________________________________
CEP:___________________________ Cidade: ______________ Estado_____
CNPJ:___________________________
Especialidade:____________________________________________________
______________________
(assinatura do solicitante)
ANEXO VII
MODELO DE DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE
Local, _____ de _______________ de 2019.
À Comissão de Credenciamento – Estado do Ceará/Secretaria da Saúde
Ref. EDITAL DE CHAMAMENTO Nº 03/2019
Processo nº 06017716/2019 .
Prezados Senhores,
Declaramos para os fins de direito, na qualidade de solicitante de cadastramento na área da saúde, que não fomos declarados inidôneos para licitar ou contratar 
com o Poder Público, em qualquer de suas esferas.
Por ser expressão da verdade, firmamos o presente.
_________________________________________
Assinatura do responsável legal
ANEXO VIII
MODELO DE DECLARAÇÃO DE INEXISTENCIA DE EMPREGADO MENOR
REF: EDITAL DE CHAMAMENTO Nº 03/2019
____________________, inscrito no CNPJ nº __________________________por intermédio de seu representante legal o(a) Sr(a)_____________________, 
portador(a) da Carteira de Identidade nº ________________ e do CPF nº____________________, DECLARA, para fins do disposto no inc. V do art. 27 da 
Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, acrescido pela lei nº 9.854, de 27 de Outubro de 1999, que não emprega menor de dezoito anos em trabalho noturno, 
perigoso ou insalubre e não emprega menor de dezesseis anos.
Local, ____ __de _______________ de 2019.
_______________________________________
Assinatura do representante legal
ANEXO IX
TERMO DE DECLARAÇÃO
À COMISSÃO ESPECIAL DE CREDENCIAMENTO
Ref.: CREDENCIAMENTO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – Nº 03/2019.
 
A Empresa _________________, inscrita no CNPJ sob nº_____________________, Inscrição Estadual nº_____ propõe a essa entidade o creden-
ciamento para prestação de serviços de saúde, acima referenciado.
DECLARAMOS QUE:
1) Nos serviços oferecidos estão incluídas todas as despesas com encargos sociais, seguros, taxas, tributos e contribuições de qualquer natureza e quaisquer 
outros encargos necessários à perfeita execução do objeto do credenciamento;
2) Que os preços/taxa de administração contratados são justos e certos, podendo sofrer reajuste apenas nas hipóteses e condições previstas no instrumento 
contratual, cuja minuta conhecemos;
3) Examinamos cuidadosamente o Regulamento do Credenciamento e seus anexos e nos inteiramos de todos os seus detalhes e com eles concordamos, bem 
como todas as dúvidas e/ou questionamentos formulados foram devidamente esclarecidos. Estamos cientes e aceitamos todas as condições do Regulamento 
do Credenciamento e a elas, desde já, nos submetemos.
4) Que todas as cópias de documentos apresentados são fiéis aos originais.
___________, ___ de______ de 2019.
_________________________
Nome e assinatura de representante legal
ANEXO X
MINUTA CONTRATO DE CREDENCIAMENTO Nº. ______/2019
REFERENTE A0 EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº ____/2019, VISANDO O CREDENCIAMENTO DE PESSOAS 
JURÍDICAS DE SAÚDE, QUE CELEBRAM O ESTADO DO CEARÁ/SECRETARIA DA SAÚDE E NOS TERMOS E 
CONDIÇÕES A SEGUIR:
 
Pelo presente instrumento o FUNDO ESTADUAL DE SAÚDE – SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ, com sede na Rua 
, inscrita no CNPJ sob o nº __________________, neste ato representado pelo Secretário da Saúde, ______________________, portador da Cédula de 
Identidade RG nº___________ e CPF nº ________________, residente e domiciliado nesta cidade, doravante denominado simplesmente de CONTRA-
TANTE, e ________________, CNPJ nº ___________, endereço ___________________, representado por ______________, RG ____________ e CPF nº 
_____________, denominada simplesmente CONTRATADA, tendo em vista o resultado do Chamamento Público, decorrente do Edital de Credenciamento 
nº 03/2019, e, conforme elementos contidos no Processo VIPROC n° _________/2019, em conformidade com Inexigibilidade de Licitação nº ___/2019, 
nos termo do disposto do artigo 25, caput, da Lei n. 8.666 de 21/06/1993 e suas alterações, acordam celebrar o presente instrumento, mediante as seguintes 
cláusulas e condições:
 
CLÁUSULA PRIMEIRA – OBJETO
 
1.1 - A CONTRATADA compromete-se a prestar serviços especializados para a prestação de serviços de assistência de cirurgia cardiovascular 
e procedimentos relacionados ofertados pela iniciativa privada na modalidade hospitalar, a serem integrados na rede regionalizada e hierarquizada de ações 
e serviços de saúde prestados à população própria e de referência do Estado do Ceará, em caráter complementar ao Sistema Único de Saúde, conforme esta-
belecida nas Portarias GM/MS nº 1.034/2010, nº 3.390/2013, nº 3.410/2013, nº 2.839/2014 e nº 2.215/2015, de acordo com as especificações e quantitativos 
previstos no Anexo I – Termo de Referência do edital.
 
1.2 - A CONTRATADA deverá prestar os serviços nas condições e preços preestabelecidos no edital e neste Termo, nas sua dependência, devendo 
atender os pacientes encaminhados pela Secretaria da Saúde ou órgão pertencente a rede SESA, tudo de conformidade com as diretrizes, necessidades e 
indicações dadas pela Secretaria da Saúde do Estado.
 
CLÁUSULA SEGUNDA – EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO
 
2.1. Todos os recursos técnicos existentes deverão estar disponíveis para diagnóstico e tratamento necessário ao atendimento dos usuários do 
SUS, como;
 
2.1.1. Sala de cirurgia, de material, serviços do centro cirúrgico e instalações correlatas;
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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XI Nº149  | FORTALEZA, 08 DE AGOSTO DE 2019