DOMFO 13/06/2019 - Diário Oficial do Município de Fortaleza - CE

                            DIÁRIO OFICIAL DO MUNICÍPIO 
FORTALEZA, 13 DE JUNHO DE 2019 
QUINTA-FEIRA - PÁGINA 47 
 
 
FILIAÇÃO (NOME DO PAI) 
 
NOME DO CÔNJUGE 
 
DEPENDENTES 
 
PAGA PENSÃO JUDICIAL EM FOLHA DE PAGAMENTO? 
NÃO (   ) SIM (   ) Se positivo, anexar ofício judicial. 
ENDEREÇO 
NÚMERO 
 
 
BAIRRO 
CIDADE 
UF 
 
 
 
COMPLEMENTO 
CEP 
 
 
E-MAIL 
TELEFONE CELULAR 
 
 
TELEFONE RESIDENCIAL 
RG 
ORG. EXP. 
UF 
DATA DE EXPEDIÇÃO 
 
 
 
 
 
CARTEIRA PROFISSIONAL 
SÉRIE  
UF 
 
 
 
GRAU DE INSTRUÇÃO 
FORMAÇÃO SUPERIOR 
INSTITUIÇÃO DE ENSINO DA FORMAÇÃO 
 
 
 
PIS/PASEP 
TÍTULO DE ELEITOR 
ZONA 
SEÇÃO 
 
 
 
 
BANCO 
AGÊNCIA 
CONTA 
BANCO DO BRASIL 
 
 
MATÍCULA 
IA 
LOTAÇÃO 
 
 
 
 
Fortaleza, _______/_______/2019. 
________________________________________________ 
ASSINATURA DO SERVIDOR/CONTRATADO 
 
ANEXO III 
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 
 
Eu, _________________________________________________________________, portador (a) do RG nº ___________________, 
expedido 
em 
_______/______/_________, 
pelo 
órgão 
_______________________, 
inscrito(a) 
no 
CPF 
sob 
o 
nº 
_____________________________, DECLARO para os devidos fins de comprovação de residência, sob as penas da Lei (art. 2º da 
Lei 7.115/83), que sou residente desde o ano _______ e domiciliado na _______________________________ 
___________________________________________________________, 
nº 
________, 
Bairro 
___________________________________, CEP ______________-______, na cidade de ________________________________ do 
Estado do __________________, conforme cópia de comprovante anexo. 
 
Declaro ainda, que nos últimos dois anos residi no(s) endereço(s) abaixo, e estou ciente de que declaração falsa pode implicar na 
sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fortaleza, _______/_______/2019. 
______________________________________________________ 
Assinatura do(a) Declarante 
*** *** ***