DOMFO 26/08/2019 - Diário Oficial do Município de Fortaleza - CE

                            DIÁRIO OFICIAL DO MUNICÍPIO 
FORTALEZA, 26 DE AGOSTO DE 2019 
SEGUNDA-FEIRA - PÁGINA 21 
 
 
NOME DO CÔNJUGE 
 
 
DEPENDENTES 
 
 
PAGA PENSÃO JUDICIAL EM FOLHA DE PAGAMENTO? 
NÃO (  ) SIM (  ) Se positivo, anexar ofício judicial. 
ENDEREÇO 
NÚMERO 
 
 
 
BAIRRO 
CIDADE 
UF 
 
 
 
 
COMPLEMENTO 
CEP 
 
 
E-MAIL 
TELEFONE CELULAR 
 
 
 
TELEFONE RESIDENCIAL 
RG 
ORG. EXP. 
UF 
DATA DE EXPEDIÇÃO 
 
 
 
 
 
 
CARTEIRA PROFISSIONAL 
SÉRIE 
UF 
 
 
 
 
GRAU DE INSTRUÇÃO 
FORMAÇÃO SUPERIOR 
INSTITUIÇÃO DE ENSINO DA FORMAÇÃO 
 
 
 
PIS/PASEP 
TÍTULO DE ELEITOR 
ZONA 
SEÇÃO 
 
 
 
 
BANCO 
AGÊNCIA 
CONTA 
BANCO DO BRASIL 
 
 
MATÍCULA 
IA 
LOTAÇÃO 
 
Fortaleza, ___/______2019. 
 
______________________________________________ 
ASSINATURA DO SERVIDOR/CONTRATADO 
 
ANEXO III 
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 
 
Eu, ________________________________________________, portador (a) do RG nº____________________________, expedido 
em _____ / _________ / ______, pelo órgão ________, inscrito(a) no CPF sob o nº___________________________, DECLARO para 
os devidos fins de comprovação de residência, sob as penas da Lei (art. 2º da Lei 7.115/83), que sou residente desde o ano 
_________e domiciliado na__________________________________, nº_______, Bairro_________________ CEP___________, na 
cidade de ________________do Estado do ___________________, conforme cópia de comprovante anexo. 
 
Declaro ainda, que nos últimos dois anos residi no(s) endereço(s) abaixo, e estou ciente de que declaração falsa pode implicar na 
sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal. 
 
OUTROS ENDEREÇOS 
Rua/Avenida 
 
Nº 
 
Bairro: 
 
Cidade/UF 
 
Complemento: 
 
 
Rua/Avenida 
 
Nº 
 
Bairro: 
 
Cidade/UF 
 
Complemento: 
 
 
Rua/Avenida 
 

                            

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