DOMFO 17/05/2019 - Diário Oficial do Município de Fortaleza - CE

                            DIÁRIO OFICIAL DO MUNICÍPIO 
FORTALEZA, 17 DE MAIO DE 2019 
SEXTA-FEIRA - PÁGINA 33 
 
 
BAIRRO 
CIDADE 
UF 
 
 
 
COMPLEMENTO 
CEP 
 
 
E-MAIL 
TELEFONE CELULAR 
 
 
TELEFONE RESIDENCIAL 
RG 
ORG. EXP. 
UF 
DATA DE EXPEDIÇÃO 
 
 
 
 
 
CARTEIRA PROFISSIONAL 
SÉRIE  
UF 
 
 
 
GRAU DE INSTRUÇÃO 
FORMAÇÃO SUPERIOR 
INSTITUIÇÃO DE ENSINO DA FORMAÇÃO 
 
 
 
PIS/PASEP 
TÍTULO DE ELEITOR 
ZONA 
SEÇÃO 
 
 
 
 
BANCO 
AGÊNCIA 
CONTA 
BANCO DO BRASIL 
 
 
MATÍCULA 
IA 
LOTAÇÃO 
 
 
 
 
Fortaleza, _______/_______/2019. 
________________________________________________ 
ASSINATURA DO SERVIDOR/CONTRATADO 
ANEXO III 
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 
 
Eu, ___________________________________________________________________, portador (a) do RG nº 
______________________________, expedido em _______/______/_________, pelo órgão _______________________, inscrito(a) 
no CPF sob o nº _____________________________, DECLARO para os devidos fins de comprovação de residência, sob as penas 
da Lei (art. 2º da Lei 7.115/83), que sou residente desde o ano _______ e domiciliado na _______________________________ 
________________________________________________________, nº ________, Bairro ________________________________, 
CEP ______________-______, na cidade de ________________________________ do Estado do __________________, conforme 
cópia de comprovante anexo. 
 
Declaro ainda, que nos últimos dois anos residi no(s) endereço(s) abaixo, e estou ciente de que declaração falsa pode implicar na 
sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fortaleza, _______/_______/2019. 
 
______________________________________________________ 
Assinatura do(a) Declarante 
*** *** *** 
 

                            

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