DOE 16/04/2020 - Diário Oficial do Estado do Ceará

medicamentosa e a disfunção orgânica já instalada, além de potenciais interações com outros medicamentos prescritos. Recomendamos que esta decisão
seja tomada em comum acordo com o paciente ou seu representante legal, após discussão dos possíveis riscos e benefícios desta decisão, devendo esta ser
registrada em prontuário, mediante termo de consentimento assinado pelas respectivas partes envolvidas.
Os medicamentos disponíveis no Brasil que possuem maior potencial para a utilização terapêutica na COVID-19 são o Sulfato de Hidroxicloroquina (HCQ),
o Fosfato de Cloroquina (CLQ) e a Azitromicina. A monoterapia com HCQ nos parece a opção mais interessante, por possuir um melhor perfil de segurança
que a CLQ e por contar com alguns resultados promissores, embora preliminares. A monoterapia com CLQ foi amplamente utilizada em outros países,
especialmente na China. Possui evidências de atividade in vitro, mas a maioria dos estudos clínicos ainda não tem resultados disponíveis. Possui perfil de
segurança menos favorável e por isso consideramos uma indicação alternativa. A Azitromicina é uma droga amplamente utilizada em infecções comunitárias
e não existem estudos que demonstrem atividade desta droga de forma isolada. Estudo recente demonstrou benefício adicional, quando esta foi associada à
HCQ, embora o número de participantes que fizeram seu uso tenha sido pequeno (26 indivíduos). Assim, o uso da Azitromicina, com a finalidade de tratar
a COVID-19, precisaria ser realizado necessariamente EM COMBINAÇÃO com outra droga, preferencialmente a HCQ, visto que não há evidência dispo-
nível da associação com a CLQ. Chamamos atenção, entretanto, para possibilidade significativa de superposição de toxidade entre as duas drogas (HCQ
e azitromicina), especialmente envolvendo o dano ao miocárdio e a maior possibilidade de ALARGAMENTO DO INTERVALO QT (ver advertências).
Neste sentido, orientamos avaliar criteriosamente tal indicação, especialmente em pacientes com cardiopatia prévia ou atual, naqueles com enzimas cardíacas
elevadas, com alterações eletrocardiográficas (em especial o alargamento do intervalo QT) e distúrbios hidroeletrolíticos importantes. Recomendamos a
verificação do eletrocardiograma (ECG) antes do início do uso e manter monitoramento do ECG nos dias subsequentes. Na tabela 1 estão listadas as drogas
com e respectiva posologia recomendada, baseada nas melhores evidências disponíveis neste momento, incluindo versão 1 da Diretriz para diagnóstico e
Tratamento da COVID-19 da SCTIE do Ministério da Saúde. Não existem evidências científicas disponíveis sobre a utilização de tais medicações de forma
profilática e por isto recomendamos que estas NÃO SEJAM UTILIZADAS com esta finalidade.
O uso dessas drogas estará condicionado ao preenchimento do Termo de Consentimento Informado (TCI), que deverá ser aplicado pelo médico responsável,
conforme orientações da Nota Técnica 04/2020 da SESA/CE, disponível no link coronavirus.ceara.gov.br/profissional.
A SESA/CE orienta também que o uso e as reações adversas aos medicamentos Hidroxicloroquina e Cloroquina devem ser notificadas, segundo orientações
da Nota Técnica 04/2020 da SESA/CE.
Tabela 1: Drogas mais disponíveis no Brasil com potencialidade para uso experimental em casos graves de COVID-19.
DROGA
APRESENTAÇÃO
POSOLOGIA
Sulfato de Hidroxicloroquina (HCQ)
1 cp = 400mg
1 comp. 400mg 2x/dia no 1º. Dia (800mg dose de ataque), seguido
de 1 comp. 400mg 1x/dia no 2º., 3º., 4º. e 5º. Dias (400mg/dia)
Fosfato de Cloroquina (CLQ)
1 cp =250(150) mg
3 comp. De 150mg 2x dia no 1º. Dia (900 mg de dose de ataque)
seguido de 3 comp. 150mg 1x/dia no 2º., 3º., 4º.e 5º. Dias
Para pacientes abaixo de 60kg, fazer ajuste de 7,5mg/Kg de peso.
Azitromicina
1 cp = 500mg 1
FA = 500mg
500mg VO/EV 1 x dia no D1
250 mg/dia por mais 4 dias;
OBS1: Sugere-se que a hidroxicloroquina deva ser opção preferencial, por sua maior segurança.
OBS2: A Azitromicina não deve ser utilizada de forma isolada com o objetivo de supressão do vírus SARS-CoV-2.
ADVERTÊNCIAS (PRINCIPAIS)
• Sulfato de Hidroxicloroquina (HCQ)

• Efeito cardiovascular: cardiomiopatia resultando em falência cardíaca, poten-cialmente fatal, tem sido reportada, podendo ocorrer após terapia
aguda ou crônica. Considerar com cautela o seu uso em pacientes com alterações car-díacas graves, com alterações eletrocardiográficas ou alteração
das enzimas cardíacas. Monitorar cuidadosamente (ECG e enzimas) e descontinuar em caso de sinais ou sintomas de alterações cardíacas. Evitar
uso concomitante com drogas que costumam prolongar o intervalo QT.

• Hematológico: Supressão medular (agranulocitose, anemia aplásica, leuco-penia e trombocitopenia) têm sido reportadas. Sugere-se monitorar
hemo-grama.

• Hipoglicemia: Hipoglicemia severa, com perda da consciência tem sido rela-tada, com e sem uso de drogas hipoglicemiantes. Monitorar glicemia
e nível de consciência e descontinuar caso observe alterações.

• Disfunção renal: Costuma ser recomendada a redução da dose pela metade no caso de disfunção renal (Cl. Creatinina < 30 ml/min).

• Insuficiência hepática: Costuma ser recomendada a redução da dose pela metade no caso de disfunção hepática.

• Gestação: Categoria C – Uso com risco (observado em animais).

• Lactação: Muito baixo risco (uso liberado).
• Fosfato de Cloroquina

• Efeito cardiovascular: Casos de cardiomiopatia, resultando em falência cardí-aca têm sido reportados durante o uso crônico. Sugere-se monitorar
sinais e sintomas de cardiomiopatia e retirar a medicação se alterações cardíacas fo-rem observadas. Considerar evitar ou suspender caso sejam
verificadas alte-rações da condução cardíaca (bloqueio de ramo / AV). Prolongamento do in-tervalo QT, torsades de pointes e arritmias ventriculares
têm sido relatadas, especialmente em doses elevadas. Usar com cuidado em pacientes com cardiopatia, história de arritmias ventriculares, hipocalemia
e/ou hipomagne-semia não corrigidas, bradicardia ou uso concomitante de drogas que possam prolongar o intervalo QT.

• Hematológico: Alterações medulares (agranulocitose, anemia aplasica, leuco-penia e trombocitopenia) têm sido raramente relatadas com o uso
crônico. Considerar descontinuação caso sejam observadas alterações hematológi-cas.

• Hipoglicemia: Hipoglicemia severa, com perda da consciência, tem sido rela-tada, com e sem uso de drogas hipoglicemiantes. Monitorar glicemia
e nível de consciência e descontinuar caso alterações sejam observadas.

• Insuficiência renal: Quando Cl. creatinina < 10 mL/min recomenda-se a utili-zação de 50% da dose.

• Insuficiência hepática: Não há recomendação de reajuste pelo fabricante. Su-gere-se usar com cautela.

• Gestação: Categoria D (Alto risco).

• Lactação: Muito baixo risco (uso liberado).
• Azitromicina

• Monoterapia: Tem sido considerada para o uso associado com a HCQ a partir da publicação de estudo recente com resultados não conclusivos,
embora promissores. Seu uso isoladamente não foi testado para esta finalidade, não sendo por este motivo recomendado. Considerar o risco de
cardiotoxicidade aditiva à da HCQ, especialmente em pacientes com alterações cardíacas e/ou idosos.

• Alterações cardíacas: o uso de azitromicina tem sido associado à possibilida-de de alterações na condução cardíaca, com alargamento do intervalo
QT. Sugere-se evitar a prescrição da droga em pacientes com prolongamento do intervalo QT, síndrome congênita do QT longo, história de torsades
de poin-tes, bradiarritmias, hipocalemia e/ou hipomagnesemia não corrigidas, bradi-cardia significativa, insuficiência cardíaca descompensada, uso
de antiarrítmi-cos da classe IA e III ou outras drogas que possam prolongar o intervalo QT. Em documento da American Heart Association a droga
é considerada como um agente terapêutico que pode causar toxicidade miocárdica direta ou exa-cerbar disfunção cardíaca pré-existente.

• Risco cardíaco: Alguns estudos têm associado o uso da droga ao risco cardí-aco aumentado, embora isto não tenha sido confirmado em outros
estudos. A implicação prática deste achado ainda está por ser determinada.

• Superinfecção: Uso prolongado pode resultar em superinfecção bacteriana ou fúngica.

• Insuficiência renal: usar com cuidado quando Cl. Creatinina < 10 mL/min.

• Insuficiência hepática: Ajuste não recomendado. Usar com cautela.

• Gestação: Categoria B (uso com cautela. Uso em animais sem alterações).

• Lactação: Muito baixo risco (uso liberado).
CONTRAINDICAÇÕES
Sulfato de hidroxicloroquina - contraindicada para indivíduos com hipersensibilidade conhecida à droga, aos derivados 4-aminoquinolínicos ou qualquer
componente da fórmula, além de retinopatia prévia documentada. Também para crianças com menos de 6 anos de idade ou peso menor que 30 Kg.
Fosfato de cloroquina - contraindicada para indivíduos com hipersensibilidade conhecida à droga, aos derivados 4-aminoquinolínicos ou qualquer componente
da fórmula. Também quando há presença de alterações visuais retinianas ou do campo visual documentadas, de qualquer etiologia.
Azitromicina – Hipersensibilidade à azitromicina ou outros macrolídeos ou qualquer componente da fórmula, além de história de icterícia colestática ou
disfunção hepática associada ao uso prévio de azitromicina.
CONCLUSÃO
Esperamos com esta iniciativa contribuir para buscar o maior nível de esclarecimento possível, que possibilite a tomada de decisões clínicas adequadas,
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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XII Nº077 | FORTALEZA, 16 DE ABRIL DE 2020