DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE Requisito direcionador com itens de verificação relativos à informação em saúde do conjunto da rede de cuidados primários, com vistas ao monitoramento e avaliação da qualidade . 5.1 A Operadora estabelece e monitora, de forma sistemática, periodicamente, indicadores para avalição da qualidade do cuidado em saúde para as principais condições de saúde atendidas. Essencial . 5.2 A Operadora monitora, de forma sistemática, periodicamente, os indicadores para avalição da APS estabelecidos pela ANS. Essencial . 5.3 A Operadora utiliza tecnologias de informação de modo a garantir a validação, análise e avaliação de dados coletados, para realização da gestão do cuidado dos beneficiários. Essencial . 5.4 A equipe da APS realiza gestão dos cuidados primários em saúde por meio de sistema de informação, que contemple o cadastro dos participantes; o registro do acompanhamento das ações e o monitoramento dos indicadores. Essencial . 5.5 A Operadora utiliza as informações extraídas do monitoramento e da avaliação para a adoção de ações corretivas, quando necessário. Essencial . 5.6 A Operadora realiza auditoria médica nos prontuários dos Serviços de APS periodicamente, por amostragem, de pelo menos 10% da população por equipe. Excelência . 5.7 A operadora utiliza um instrumento de avaliação de APS validado de forma sistemática para o conjunto dos serviços da sua rede de cuidados primários. Excelência . 5.8 A operadora divulga os resultados da avaliação dos serviços da sua rede de cuidados primários para os seus beneficiários através de folhetos informativos e/ou no Portal na internet, incluindo informações sobre acreditação ou certificação dos prestadores de serviços de saúde. Excelência . 5.9 O serviço de APS realiza, de forma periódica e sistemática, reuniões de avaliação e planejamento com as equipes de saúde. Excelência . 5.10 A operadora estimula a implantação de uma cultura da qualidade nos seus serviços de APS de modo que as equipes de saúde se responsabilizem pela auto avaliação de suas ações, identificando pontos de oportunidade de melhoria para o desempenho da instituição. Excelência . 5.11 Os serviços de APS da rede da operadora possuem Comissão de Revisão de Prontuários (CRP), em conformidade com a Resolução CFM nº 1.638/2002. Excelência . 6. EDUCAÇÃO PERMANENTE Requisito que avalia a capacitação técnica dos programas estabelecidos em APS afim de atualização e aperfeiçoamento profissional. . 6.1 A Operadora oferece periodicamente programa de educação permanente para as equipes de APS, abordando temas prioritários, conforme necessidades identificadas. Essencial . 6.2 A Operadora oferece capacitação para profissionais responsáveis pela coleta, consulta e codificação das informações dos prontuários (sejam eles em meio físico ou eletrônico). Essencial . 6.3 A Operadora estabelece parcerias com instituições de ensino e pesquisa ou universidades, com vistas a estimular a adesão a programas de atualização e aperfeiçoamento dos profissionais de APS. Excelência . 7. MODELOS INOVADORES DE REMUNERAÇÃO BASEADOS EM VALOR Requisito que direciona a experimentação e adoção de modelos alternativos ao fee-for- service orientando para geração de valor e qualidade. . 7.1 A operadora aloca os recursos necessários e/ou utiliza o financiamento adequado e os incentivos financeiros para atingimento das metas pactuadas com sua rede prestadora própria e/ou contratada. Essencial . 7.2 Quando a operadora utiliza o pagamento por procedimento (fee-for- service) para remuneração de prestadores de serviços de saúde conjuga com avaliação de desempenho ou com certificação ou acreditação em programas de qualidade. Complementar . 7.2 A operadora utiliza modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao pagamento por procedimento (fee- for-service), que induzam à melhoria da qualidade. Excelência . 7.4 A operadora atrela o monitoramento da qualidade da rede assistencial a modelos alternativos de remuneração. Excelência CAPÍTULO VIII - INTERPRETAÇÃO E FORMAS DE OBTENÇÃO DAS EVIDÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS E ITENS DE VERIFICAÇÃO. . 1. PLANEJAMENTO E ESTRUTURAÇÃO TÉCNICA . 1.1 A Operadora possui Plano estruturado, contemplando a incorporação de estratégias em Atenção Primária à Saúde com vistas ao ordenamento da rede assistencial. Essencial . Interpretação: compreende-se por Plano estruturado um documento que, de modo coerente e integrado, contemple os diversos esforços qualitativos que os profissionais e/ou instituições realizam de maneira a potencializar os benefícios para os usuários. O Plano estruturado configura-se como um documento contendo: objetivos, política, diretrizes, atividades que serão desenvolvidas, finalidades e resultados esperados das ações relacionadas à Atenção Primária à Saúde, contendo a justificativa técnica para a escolha da população abordada. . Forma de obtenção: O documento deve estar disponível tanto na sede da Operadora como nas suas diferentes unidades. Referência: PISCO, L.A. Avaliação como instrumento de mudança. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 566-568, 2006 Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232006000300004&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 16 abr. 2018. . 1.2 A Operadora utiliza informações demográficas e epidemiológicas bem como o perfil de utilização da sua carteira de beneficiários para estabelecer o público-alvo dos beneficiários para a APS, excetuando-se quando a APS for implantada para toda a carteira, independente de faixa etária ou condição de saúde. Essencial . Interpretação: A definição do público-alvo dos Programas de Certificação em APS das operadoras de planos privados de saúde devem basear-se nas características de sua população, sejam elas de distribuição etária, de prevalência de agravos e doenças e/ou do perfil de utilização e demanda atendida. . Forma de obtenção: a utilização de tais informações para o estabelecimento do público-alvo está descrita e detalhada no Plano estruturado citado no item 1.1. . A avaliação deste item deve considerar o sistema de informação da operadora e a comprovação da existência de estratégias de definição do público-alvo por meio de estudos demográficos e epidemiológicos para captação e engajamento de beneficiários para os programas. . Referências: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Manual técnico para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar/Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). - 4. ed. rev. e atual. - Rio de Janeiro : ANS, 2011. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/M ateriais_por_assunto/manual_promoprev_web.pdf . Acesso em: 08 mai. 2018. . 1.3 A Operadora conta com protocolo de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar de cobertura obrigatória, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários elaborada por um farmacêutico. Interpretação: a assistência farmacêutica consiste em um conjunto de ações direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, através da promoção do acesso aos medicamentos e uso racional. Essencial . De acordo com a OMS, o uso adequado de medicamentos acontece quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição de saúde, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (OMS, Conferência Mundial Sobre Uso Racional de Medicamentos, Nairobi, 1985). . Forma de obtenção: a diretriz está descrita e detalhada no Plano estruturado citado no item 1.1. Verificar a existência do protocolo de assistência farmacêutica, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários elaborada por um profissional com registro no respectivo Conselho Regional de Farmácia. Pode-se comprovar a implementação desta diretriz por meio de registros no sistema de informação da operadora, buscando evidências de conformidade dos atendimentos com o protocolo de assistência farmacêutica. . Referência: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sobre a Assistência Fa r m a c ê u t i c a . 2018. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/assistencia- farmaceutica/sobre-a-assistencia-farmaceutica.Acesso em 02 mai. 2018. . 1.4 A Operadora possui setor responsável que tenha entre as suas atribuições coordenar a implementação e monitorar as estratégias em APS. Essencial . Interpretação: Deve ser destacado que este setor específico deve ser destinado somente a atividades de planejamento de atividades relacionadas à APS. Deve haver documentação que registre a criação do setor responsável, determine a área da Gestão da Operadora à qual ele está vinculado e nomeie o responsável técnico.