Diário Oficial da União · 30/08/2023 · pág. 94

DOU 30/08/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Nº 166, quarta-feira, 30 de agosto de 2023

. Nutrição	Próprio Próprio	Seção Próprio	N ISSN 1677-7042 1 Próprio Próprio Próprio Próprio	º 166, quart Próprio	a-feira, 30 de agosto Próprio
. Cuidados ostomizados	Próprio ou terceirizado Próprio ou terceirizado	Próprio terceirizado	ou Próprio ou terceirizado Próprio Próprio	Próprio	Próprio
. Fisioterapia	Próprio ou terceirizado Próprio ou terceirizado	Próprio terceirizado	ou Próprio ou terceirizado Próprio ou terceirizado Próprio	Próprio	Próprio
. Reabilitação exigível conforme	Próprio ou Próprio ou	Próprio	ou Próprio ou Próprio ou Próprio	Próprio	Próprio ou
as respectivas especialidades	terceirizado terceirizado	terceirizado	terceirizado terceirizado		terceirizado
. Odontologia	Próprio, terceirizado Próprio,	Próprio,	Próprio, Próprio, Próprio, Próprio, terceirizado	Próprio,	Próprio,
	ou sob regulação do gestor terceirizado ou sob regulação do	terceirizado ou regulação	sob do terceirizado ou sob regulação do terceirizado ou sob regulação do terceirizado ou sob regulação do ou sob regulação do gestor	terceirizado o sob regulação d	u o terceirizado ou sob regulação do
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor	gestor
. Psiquiatria	Próprio, terceirizado Próprio,	Próprio,	Próprio, Próprio, Próprio, Próprio, terceirizado	Próprio,	Próprio,
	ou sob regulação do terceirizado ou sob	terceirizado ou	sob terceirizado ou terceirizado ou sob terceirizado ou ou sob regulação do	terceirizado o	u terceirizado ou
	gestor regulação do	regulação	do sob regulação do regulação do sob regulação do gestor	sob regulação d	o sob regulação do
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor	gestor
. Terapia renal substitutiva	Próprio, terceirizado Próprio,	Próprio,	Próprio, Próprio, Próprio, Próprio, terceirizado	Próprio,	Próprio,
	ou sob regulação do terceirizado ou sob	terceirizado ou	sob terceirizado ou terceirizado ou sob terceirizado ou ou sob regulação do	terceirizado o	u terceirizado ou
	gestor regulação do	regulação	do sob regulação do regulação do sob regulação do gestor	sob regulação d	o sob regulação do
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor	gestor
. OUTRAS TERAPIAS ESPECIALIZA	DAS
. Iodoterapia	Próprio, terceirizado Próprio,	Próprio,	Próprio, Próprio, terceirizado	Próprio,	Próprio,
	ou sob regulação do terceirizado ou sob	terceirizado ou	sob terceirizado ou ou sob regulação do	terceirizado o	u terceirizado ou
	gestor regulação do	regulação	do sob regulação do gestor	sob regulação d	o sob regulação do
	gestor	gestor	gestor	gestor	gestor
Transplantes	Próprio terceirizado Próprio	Próprio	Próprio Próprio Próprio Próprio terceirizado	Próprio
.	, ou sob regulação do , terceirizado ou sob	, terceirizado ou	sob , terceirizado ou , terceirizado ou sob , terceirizado ou , ou sob regulação do	, terceirizado o	u
	gestor regulação do	regulação	do sob regulação do regulação do sob regulação do gestor	sob regulação d	o
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor
. CUIDADOS PALIATIVOS
. Assistência ambulatorial	Próprio ou sob Próprio ou sob	Próprio ou	sob Próprio ou sob Próprio ou sob Próprio ou sob Próprio ou sob	Próprio ou so	b Próprio ou sob
	regulação do gestor regulação do	regulação	do regulação do regulação do regulação do regulação do gestor	regulação d	o regulação do
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor	gestor
. Internação por	Próprio Próprio	Próprio	Próprio Próprio Próprio Próprio	Próprio	Próprio
intercorrências
. Internação de longa	Próprio ou sob Próprio ou sob	Próprio ou	sob Próprio ou sob Próprio ou sob Próprio ou sob Próprio ou sob	Próprio ou so	b Próprio ou sob
permanência	regulação do gestor regulação do	regulação	do regulação do regulação do regulação do regulação do gestor	regulação d	o regulação do
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor	gestor
. Assistência domiciliar	Próprio ou sob Próprio ou sob	Próprio ou	sob Próprio ou sob Próprio ou sob Próprio ou sob Próprio ou sob	Próprio ou so	b Próprio ou sob
	regulação do gestor regulação do	regulação	do regulação do regulação do regulação do regulação do gestor	regulação d	o regulação do
	gestor	gestor	gestor gestor gestor	gestor	gestor
. SERVIÇO DE CIRURGIA
. Demais especialidades clínicas	Próprio Próprio	Próprio	Próprio Próprio Próprio Próprio	Próprio	Próprio
e cirúrgicas exigidas para a
respectiva habilitação
. SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNI	CA
. Conforme a respectiva habilitação	Próprio Próprio	Próprio	Próprio Próprio	Próprio
. SERVIÇO DE RADIOTERAPIA
. Conforme a respectiva hbilitã	Próprio		Próprio	Próprio	Próprio
aaço SERVIÇO DE HEMATOLOGIA
. . Conforme a respectiva		Próprio	Próprio Próprio	Próprio
habilitação
. SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁ	TRICA
. Conforme a respectiva habilitação			Próprio Próprio	Próprio

ANEXO IV

CLASSIFICAÇÃO E FORMULÁRIO DE VERIFICAÇÃO DOS CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA HABILITAÇÃO NA ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA NO SUS

(ANEXO LXV à Portaria de Consolidação SAES/MS nº 1, de 22 de fevereiro de 2022) Formulário a ser preenchido e assinado pelo respectivo gestor solicitante.
NOME:_______

CNPJ:________

C N ES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):
( ) Federal ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Filantrópico ( ) Privado
E N D E R EÇO : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M U N I C Í P I O : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ES T A D O : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
CEP:__
T E L E FO N E : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EMAIL:

_________DIRETOR TÉCNICO:_______ SOLICITAÇÃO DE HABILITAÇÃO PARA:

( ) Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia - UNACON
( ) UNACON com Serviço de Radioterapia
( ) UNACON com Serviço de Hematologia
( ) UNACON com Serviço de Oncologia Pediátrica
( ) UNACON Exclusiva de Hematologia
( ) UNACON Exclusiva de Oncologia Pediátrica
( ) Centro de Alta Complexidade em Oncologia - CACON
( ) CACON Serviço de Oncologia Pediátrica
( ) Complexo Hospitalar - UNACON e HGCO (um formulário por hospital)
( ) Complexo Hospitalar - CACON e HGCO (um formulário por hospital)
( ) Complexo Hospitalar - UNACON e Serviço de Radioterapia de Complexo
Hospitalar (um formulário por estabelecimento)

( ) Complexo Hospitalar - CACON e Serviço de Radioterapia de Complexo Hospitalar (um formulário por estabelecimento) Alteração de Habilitação ( ) Sim ( ) Não

NORMAS PARA HABILITAÇÃO NA ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA
GERAIS (preenchimento obrigatório para todas as solicitações)

Condições de Funcionamento:

O hospital possui Alvará de Funcionamento (licença sanitária) válido? ( ) Sim ( ) Não

Planejamento para implantação do serviço:

2.1. O hospital a ser habilitado consta no Plano de Atenção para o
Diagnóstico e o Tratamento do Câncer? ( ) Sim ( ) Não
2.2. Foi realizado estudo considerando os seguintes aspectos dos hospitais já

habilitados:

população a ser atendida. ( ) Sim ( ) Não
série histórica de atendimentos realizados. ( ) Sim ( ) Não
necessidade de cobertura assistencial. ( ) Sim ( ) Não
demanda reprimida. ( ) Sim ( ) Não
capacidade técnica e operacional dos serviços. ( ) Sim ( ) Não
mecanismos de acesso com definição de fluxos. ( ) Sim ( ) Não
integração com os demais serviços que integram a Rede de Atenção às
pessoas com doenças crônicas de seu estado. ( ) Sim ( ) Não

Organização da assistência hospitalar:

3.1. O hospital possui as comissões exigidas pelo Ministério da Saúde,
Secretarias de Saúde e Conselhos Federal e Regional de Medicina. ( ) Sim ( ) Não 3.2. O hospital possui um prontuário único para cada paciente, que inclua
todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação e pronto atendimento), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução,

todas devidamente escritas de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento. ( ) Sim ( ) Não

3.3. O Prontuário possui as seguintes informações no prontuário:

Identificação do paciente ( ) Sim ( ) Não
Anamnese e exame físico ( ) Sim ( ) Não
Hipótese(s) diagnóstica(s) ( ) Sim ( ) Não
Exames complementares ( ) Sim ( ) Não
Diagnóstico definitivo de câncer e laudo do seu exame de comprovação ( ) Sim ( ) Não
Estadiamento pelo Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos ou, no caso de neoplasia maligna não incluída neste, por outro sistema de classificação ( ) Sim ( ) Não
Planejamento terapêutico global ( ) Sim ( ) Não
Termo de consentimento ( ) Sim ( ) Não
Indicação de procedimento cirúrgico ( ) Sim ( ) Não
Ficha anestésica ( ) Sim ( ) Não
Descrição de ato cirúrgico, em ficha específica contendo: identificação da equipe, descrição cirúrgica e os materiais usados ( ) Sim ( ) Não
Descrição da evolução do caso ( ) Sim ( ) Não
Sumário de alta hospitalar ( ) Sim ( ) Não
Ficha de registro de infecção hospitalar ( ) Sim ( ) Não
Evolução e seguimento ambulatorial ( ) Sim ( ) Não
Documentos de referência e contrarreferência ( ) Sim ( ) Não
O plano de cuidados paliativos repassado, quando do encaminhamento de doentes para esses cuidados em outros estabelecimentos de saúde; disponibilidade de orientações técnicas dadas à distância; e atendimentos a doentes reencaminhados para cuidados oncológicos paliativos (cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos) inclusive de urgência. ( ) Sim ( ) Não
Cópia dos laudos de emissão de Autorização para Procedimento de Alta
Complexidade (APAC) e da APAC-formulário e de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e da AIH-formulário. ( ) Sim ( ) Não

Estrutura física e funcional mínima para serviços hospitalares gerais: 4.1. AMBULATÓRIO - Assistência ambulatorial em:

a) clínica médica ( ) Sim ( ) Não
b) clínica pediátrica ( ) Sim ( ) Não
c) demais especialidades clínicas e cirúrgicas exigidas para a respectiva
habilitação ( ) Sim ( ) Não
4.2. PRONTO-ATENDIMENTO que funcione nas 24 horas, para os casos de
urgência oncológica dos doentes matriculados no hospital. ( ) Sim ( ) Não 4.3. SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO:

4.3.1. Endoscopia com capacidade para realizar os seguintes

procedimentos:

a) endoscopia digestiva alta ( ) Sim ( ) Não

b) retosigmoidoscopia e colonoscopia ( ) Sim ( ) Não

c) endoscopia urológica ( ) Sim ( ) Não
d) laringoscopia ( ) Sim ( ) Não

e) mediastinosocopía, pleurosocopia e broncoscopia. ( ) Sim ( ) Não

OBS: Os exames descritos nas alíneas "d" e "e" são obrigatórios hospitais que atendam, respectivamente, nas especialidades de cirurgia de cabeça e pescoço e cirurgia torácica. Nos demais hospitais estes exames podem ser procedidos em serviços instalados fora da estrutura hospitalar, com referência devidamente formalizada. Serviços referenciais:

Para Laringoscopia:

Referência:______

CNPJ: _______ C N ES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Para Mediastinosocopía, pleurosocopia e broncoscopia: Referência:______ CNPJ: _______

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