DOU 26/10/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Frequência Decibéis (dB) . 500 Hz dB . 1.000 Hz dB . 2.000 Hz dB . 3.000 Hz dB . Média dB Orelha Direita . Frequência Decibéis (dB) . 500 Hz dB . 1.000 Hz dB . 2.000 Hz dB . 3.000 Hz dB . Média dB A patologia está codificada sob o CID: Resultado da Audiometria: Nome do(a) Profissional: Profissão: N° Registro no Conselho Profissional: Data da realização: Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID): Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados ou alterados (art.304)". Nome do Médico: N° do Registro no Conselho Profissional: Estado: Assinatura e carimbo: Local e data ANEXO X - Laudo Médico para Comprovação da Condição de Pessoa com Deficiência-Deficiência Visual Nome do(a) Candidato(a Programa de Residência: CPF: Laudo Médico (restrito ao médico) Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em _____,da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a)__________, Identidade n° ____, é considerado(a) pessoa com deficiência por apresentar a(s) seguinte(s) condição(ões): Deficiência Visual ( ) cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica. ( ) baixa visão: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica. ( ) somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor a 60°. A patologia está codificada sob o CID: Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/: Olho Esquerdo: Olho Direito: Resultado da Campimetria Visual (em graus): Nome do(a) Profissional: Profissão: N° Registro no Conselho Profissional: Data da realização: Visão monocular Conforme a Lei nº 14.126/2021 e a Súmula AGU n° 45 de 14/09/2009. A patologia está codificada sob o CID: Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/: Olho Esquerdo: Olho Direito: Resultado da Campimetria Visual: Nome do(a) Profissional: Profissão: N° Registro no Conselho Profissional: Data da realização: Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID). Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados ou alterados (art.304)". Nome do Médico: N° do Registro no Conselho Profissional: Estado: Assinatura e carimbo: Local e data ANEXO XI - Laudo Médico para Comprovação da Condição de Pessoa com Deficiência para Ingresso nos cursos de Graduação da UFRGS - Deficiência Mental Nome do(a) Candidato(a): Programa de Residência: CPF: Laudo Médico (restrito ao médico) Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em ______,da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) _________, Identidade n° ___, é considerado(a) pessoa com deficiência por apresentar funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas (assinalar as áreas limitadas): ( ) comunicação( ) cuidado pessoal ( ) habilidades sociais ( ) saúde e segurança( ) lazer( ) trabalho ( ) habilidades acadêmicas ( ) utilização dos recursos da comunidade A deficiência se manifestou antes dos 18 anos? ( ) sim ( ) não Qual a idade de início da deficiência? _anos A inteligência do candidato, aferida pelo teste_______, situa-se significativamente abaixo dos parâmetros da normalidade, com Quociente de Inteligência (QI) firmado em ______, a partir da avaliação psicológica. Nome do(a) Profissional: Profissão: N° Registro no Conselho Profissional: Data da realização: A patologia que deu origem à deficiência está codificada sob o CID: A patologia atual está codificada sob o CID: Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID). Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados ou alterados (art.304)". Nome do Médico: N° do Registro no Conselho Profissional: Estado: Assinatura e carimbo: Local e data