DOE 27/11/2023 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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104 DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XV Nº221 | FORTALEZA, 27 DE NOVEMBRO DE 2023 ANEXO III A QUE SE REFERE O INCISO III, DO ART. 19 DA PORTARIA Nº1876/2023 INCLUSÃO OU EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS 1. Solicitante: ________________ 2. Conselho de classe e N°: _____ 3. Email: ________ 4. Serviço de saúde: _____ 5. Telefone: _________ ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) SUBSTITUIÇÃO 6. Medicamento: _________________ 7. Princípio ativo: ________________ 8. Medicamento de referência: ______________ 9. Forma farmacêutica: _______________ 10. Vias de administração: ________________ 11. Indicações: ________________ 12. Consta na última edição da RENAME? ( ) SIM ( ) NÃO Justificativa: _________________

SOLICITAÇÕES DE INCLUSÃO E SUBSTITUIÇÃO Extensão do uso (dados epidemiológicos) – Dose diária Pediátrica: ________ Adultos: _________ – O medicamento pode ser comprado com outros produtos do mesmo grupo ou classe terapêutica que consta na RENAME? ( ) SIM, QUAL(IS) _________________ ( ) NÃO SOLICITAÇÕES DE EXCLUSÃO – Resumo das evidências clínicas e/ou econômicas e/ou epidemiológicas que justifiquem a solicitação (extensão do uso, eficácia, efeitos colaterais, contrain- dicações, precauções, toxicidade, custo/benefício, custo médio do tratamento etc), com as referências bibliográficas*.

Referências Bibliográficas: * Embasamento Científico – apresentar no mínimo duas referências suportadas por revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos randomizados, no caso de medicamentos novos, ou seja, que estão sendo comercializados há menos de dois anos. Assinatura: __________ Assinatura Chefe Imediato: _______ ANEXO IV A QUE SE REFERE O ART. 16 DA PORTARIA Nº1876/2023 ROTEIRO DE ANÁLISE E PARECER TÉCNICO MEDICAMENTO SOLICITADO (nome da DCB): CONCENTRAÇÃO: FORMA FARMACÊUTICA: CLASSE TERAPÊUTICA: NOTA: A inclusão deverá ser considerada se a soma dos scores for maior ou igual a 7,0. 1. Medicamento com registro válido pela agência reguladora? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/ 2. A indicação do solicitante condiz com a indicação em bula? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO 3. O medicamento é contemplado na RESME/CE de 2021? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf 4. O medicamento já foi avaliado pela Conitec? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO http://conitec.gov.br 5. Há medicamentos da mesma classe terapêutica já elencados na RESME? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, quais? ________________

https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf 6. Há medicamentos na RESME de outra classe terapêutica, porém com a mesma finalidade? ( ) SIM (0,0) ( ) NÃO (1,0) https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf 7. Caso haja alternativas terapêuticas há vantagens em relação ao custo do medicamento solicitado? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO

1. Há vantagens da sua utilização na adesão do paciente? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO

1. Foi apresentado estudos de eficácia e segurança pelo solicitante? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, quais as referências utilizadas?

1. Há restrição, ou contra indicação no uso do medicamento? ( ) SIM (0,0) ( ) NÃO (1,0) Se sim, quais?

1. PARECER: INCLUIR NA RESME/CE ? ( ) SIM ( ) NÃO Observação: _________________

PARECERISTA TÉCNICO (efetivo) PARECERISTA TÉCNICO (suplente)