DOU 22/05/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Local e data: Nome e CPF: Observações: - este formulário deve ser preenchido com informações de cada pessoa natural integrante do grupo de controle, detentores de participação qualificada, representante legal, administradores e beneficiários finais; e - o formulário deve ser assinado digitalmente pelo representante legal da pessoa jurídica requerente ou por administradores cuja representatividade seja reconhecida pelo estatuto ou contrato social da requerente. ANEXO V FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO E DECLARAÇÃO DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS GERAIS RELATIVAS ÀS TRANSAÇÕES DE PAGAMENTO 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA REQUERENTE: Denominação social: CNPJ: Representante legal ou administrador: dados do signatário. Informar nome, CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail 2. TIPO DE INSTITUIÇÃO AUTORIZADA PELO BANCO CENTRAL DO BRASIL: [ ] instituição de pagamento [ ] instituição financeira 3. DADOS CADASTRAIS: Denominação social: CNPJ: Endereço principal: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF Nome, telefone e e-mail de contato: designar um responsável na instituição financeira ou de pagamento pelo contato com a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda Endereço eletrônico: site na web se houver Representante legal ou administrador: dados do signatário. Informar nome, CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail 4. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS A SEREM PRESTADOS AO AGENTE OPERADOR: Relacionar os principais serviços que a instituição prestará ao agente operador de apostas (ex: manutenção das contas transacionais, das contas proprietárias e/ ou da conta de reserva financeira do agente operador, etc.). Detalhar as principais atividades envolvidas na prestação dos serviços. 5. DECLARAÇÃO DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS GERAIS RELATIVAS ÀS TRANSAÇÕES DE PAGAMENTO: As pessoas abaixo identificadas, na condição de representantes legais/administradores das pessoas jurídicas qualificadas nos itens 1 e 3, inscritas no CNPJ ...e no CNPJ..., DECLARAM à Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fa z e n d a , que o(s) contrato(s) de prestação de serviços firmado(s) entre (denominação social da pessoa jurídica requerente) e (denominação social da instituição financeira ou de pagamento) estabelece(m) as obrigações das partes para o cumprimento das regras gerais relativas às transações de pagamento estabelecidas em regulamento específico da Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda. ESTAMOS CIENTES que a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda poderá solicitar, a qualquer tempo, documentos que sustentem a presente declaração. 6. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE ASSUMIMOS integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora dele - e ESTAMOS CIENTES de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização, bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares. Local e data: Representante Legal da requerente: nome e CPF Representante Legal da instituição financeira/de pagamento: nome e CPF Observações: - este formulário/declaração deve ser apresentado individualmente para cada instituição autorizada a funcionar pelo Banco Central do Brasil que prestará serviços à pessoa jurídica requerente; e - este formulário/declaração deve ser assinado digitalmente pelos representantes legais da pessoa jurídica requerente e da instituição autorizada a funcionar pelo Banco Central do Brasil. Alternativamente, o formulário/declaração pode ser assinado digitalmente por administradores cuja representatividade seja reconhecida pelo estatuto ou contrato social. ANEXO VI DECLARAÇÃO DE REPUTAÇÃO ILIBADA (PESSOAS JURÍDICAS) 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA: [ ] pessoa jurídica requerente [ ] controlador ou integrante do grupo de controle [ ] detentor de participação qualificada Denominação social: CNPJ: ou documento equivalente, se domiciliado no exterior Representante legal: informar nome, CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail. 2. DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE DECLARO ao Ministério da Fazenda que a pessoa jurídica acima qualificada cumpre os requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em vigor, inclusive em relação às seguintes questões: a) está impedida por lei especial no Brasil ou em outras jurisdições? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") b) já foi condenada pelos crimes abaixo ou equivalentes no Brasil ou em outras jurisdições? b.1. falimentar: Sim ( ) Não ( ) b.2. de sonegação fiscal: Sim ( ) Não ( ) b.3. de corrupção ativa: Sim ( ) Não ( ) b.4. contra a economia popular: Sim ( ) Não ( ) b.5. contra a fé pública: Sim ( ) Não ( ) b.6. contra a propriedade intelectual: Sim ( ) Não ( ) b.7. contra o Sistema Financeiro Nacional: Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") c) está declarada falida ou insolvente no Brasil ou em outras jurisdições? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") d) enquadra-se em alguma das situações abaixo? d.1. detém participação, direta ou indireta, em Sociedade Anônima do Futebol ou em organização esportiva profissional: Sim ( ) Não ( ) d.2. está com o direito de licitar e contratar com o Poder Público suspenso, ou foi declarada inidônea pela Administração Pública, no âmbito federal, estadual ou do Distrito Federal e municipal: Sim ( ) Não ( ) d.3. teve sua(s) autorização(ões) cassada(s) ou revogada(s) em outras jurisdições nos últimos cinco anos: Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") 3. AUTORIZAÇÃO AUTORIZO a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, na análise dos requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em vigor, relativos ao processo de autorização de agentes operadores de apostas, a ter acesso a informações a respeito da pessoa jurídica qualificada no item 1, constantes de qualquer sistema público ou privado de cadastro e informações, inclusive processos e procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais. 4. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE ASSUMO integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora dele - e ESTOU CIENTE de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização, bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares. Local e data: Nome, CPF e cargo do signatário Observações: - no caso de resposta afirmativa a qualquer um dos questionamentos, registrar, em "Ocorrências", a natureza, a situação da ocorrência e justificativa para que os fatos não sejam considerados como restritivos ao cumprimento das condições regulamentares estabelecidas, juntando a esta declaração a documentação comprobatória que julgar pertinente; - esta declaração deve ser preenchida com informações da pessoa jurídica requerente, de cada controlador ou integrante do grupo de controle, bem como dos detentores de participação qualificada, se pessoas jurídicas; - esta declaração deve ser assinada digitalmente pelo representante legal no Brasil da pessoa jurídica identificada no item 1. No caso da pessoa jurídica requerente, admite-se a assinatura por administradores cuja representatividade seja reconhecida pelo estatuto ou contrato social; e - deve-se juntar à declaração o ato de outorga de poderes ao representante legal no Brasil da pessoa jurídica qualificada no item 1. ANEXO VII DECLARAÇÃO DE REPUTAÇÃO ILIBADA E DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA POSSE E EXERCÍCIO (PESSOAS NATURAIS) 1. RELAÇÃO COM A PESSOA JURÍDICA REQUERENTE: [ ] controlador ou integrante do grupo de controle [ ] detentor de participação qualificada [ ] beneficiário final [ ] administrador [ ] responsável legal 2. DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE Eu, (nome completo; CPF ou documento equivalente, se estrangeiro), na condição de (controlador/integrante do grupo de controle/detentor de participação qualificada/administrador/responsável legal) da (denominação social da pessoa jurídica requerente), DECLARO ao Ministério da Fazenda que cumpro os requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em vigor, inclusive em relação às seguintes questões: a) responde por processo criminal ou inquérito policial? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") b) responde por processo judicial ou administrativo que tenha relação com o Sistema Financeiro Nacional? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") c) responde por processo relativo à insolvência, liquidação, intervenção, falência ou recuperação judicial? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") d) responde por inadimplemento de obrigações? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") e) está impedido por lei especial no Brasil ou em outras jurisdições? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") f) já foi condenado pelos crimes abaixo no Brasil ou em outras jurisdições? f.1. falimentar: Sim ( ) Não ( ) f.2. de sonegação fiscal: Sim ( ) Não ( ) f.3. de corrupção ativa ou passiva: Sim ( ) Não ( ) f.4. de concussão: Sim ( ) Não ( ) f.5. de peculato: Sim ( ) Não ( ) f.6. de prevaricação: Sim ( ) Não ( ) f.7. contra a economia popular: Sim ( ) Não ( ) f.8. contra a fé pública: Sim ( ) Não ( ) f.9. contra a propriedade intelectual: Sim ( ) Não ( ) f.10. contra o Sistema Financeiro Nacional: Sim ( ) Não ( ) f.11. que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos por decisão judicial transitada em julgado: Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") h) está declarado falido ou insolvente no Brasil ou em outras jurisdições? Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") i) enquadra-se em alguma das situações abaixo? i.1. detém participação, direta ou indireta, em Sociedade Anônima do Futebol ou em organização esportiva profissional: Sim ( ) Não ( ) i.2. atua como dirigente de equipe desportiva brasileira: Sim ( ) Não ( ) i.3. atua como atleta profissional, integrante de comissão técnica, árbitro ou dirigente de equipe esportiva brasileira: Sim ( ) Não ( ) i.4. está com o direito de licitar e contratar com o Poder Público suspenso, ou foi declarado inidôneo pela Administração Pública, no âmbito federal, estadual ou do Distrito Federal e municipal: Sim ( ) Não ( ) i.5. é cônjuge, companheiro ou parente em linha reta ou colateral, por consanguinidade ou afinidade, até o terceiro grau, de servidores públicos ou prestadores de serviços que atuem na área do Ministério da Fazenda responsável pelo processo de outorga das autorizações para exploração comercial da modalidade lotérica de aposta de quota fixa. Sim ( ) Não ( ) Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar") 3. DECLARAÇÃO DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA POSSE E EXERCÍCIO (APENAS NO CASO DE ADMINISTRADORES) a) possuo experiência profissional mínima de três anos em área conexa àquela que atuarei como administrador: Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( ) Detalhar: apresentar breve histórico profissional, anexar comprovante b) possuo formação acadêmica de nível superior em área compatível com o cargo de administrador que exercerei: Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( ) Detalhar: informar curso, ano de conclusão e instituição de ensino, anexar comprovante 4. AUTORIZAÇÃO AUTORIZO a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, na análise dos requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em vigor, relativos ao processo de autorização de agentes operadores de apostas, a ter acesso a informações a meu respeito, constantes de qualquer sistema público ou privado de cadastro e informações, inclusive processos e procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais. 5. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE ASSUMO integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora dele - e ESTOU CIENTE de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá