DOU 04/06/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152024060400074 74 Nº 105, terça-feira, 4 de junho de 2024 ISSN 1677-7042 Seção 1 ANEXO I Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024 FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO . Gex/APS: . Para: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data:_//_ Assinatura/Matrícula/CRESS ANEXO II Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024 FORMULÁRIO DE PARECER SOCIAL . NB: Espécie: Gex/APS: . Setor solicitante: . Objetivo: . Sexo: Idade: Estado civil: Escolaridade: . Requerente: . Segurado: . Elementos relevantes: . Parecer conclusivo: . Data:/__/_ A s s i n a t u r a / M a t r í c u l a / C R ES S ANEXO III Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024 FORMULÁRIO DE ESTUDO EXPLORATÓRIO DOS RECURSOS SOCIAIS . 1. Identificação: Nome da Instituição/Grupo: ____________ Endereço: _______________ Bairro:_____ E-mail:________ Cidade:_______________ Estado:_______________ . CEP: ______ Telefone: ________ Ônibus:_________________ Órgão mantenedor: _______________ . 2. Finalidade da Instituição/Grupo: . 3. Serviços prestados/atividades da Instituição/Grupo: . 4. Usuário da Instituição/Grupo: Descrição do usuário: _____________ Faixa etária: ______________ Forma de acesso e permanência: ____________ Horário de atendimento aos usuários: _____________ Território de abrangência: ______________ . 5. Documentação exigida: . 6. Outros dados complementares: . 7. Representante legal da Instituição/Grupo: Nome:_______________ Cargo: __________________