DOU 04/06/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Assinatura do Solicitante . Nome do acompanhante: ______________ RG/CI: ____ ___CPF: _________ Endereço: _______________ Grau de parentesco (se houver):________Telefone: () ____ Motivo da solicitação:______________ . _________________

. Declaração do acompanhante Declaro estar ciente que não será permitido, ao acompanhar o ato da avaliação social, interferir de qualquer forma na sua realização, sob as penas da lei. ____, _ de __ de___ .

Assinatura do Acompanhante ANEXO V Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024 FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOCIAIS . Formulário nº: Data: _/_/____ APS: . Ao(À) . Solicitamos a colaboração de nos fornecer os dados abaixo relacionados, para fins de subsidiar a AVALIAÇÃO SOCIAL da pessoa com deficiência, com vistas ao reconhecimento inicial de direito ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social - BPC. As informações referentes ao Relatório Social serão utilizadas exclusivamente para a análise do benefício pleiteado e contam com autorização do usuário interessado ou seu representante legal. (Lei nº 8.742/93; Lei nº 8.662/93; Decreto nº 6.214/2007; Resolução do Conselho Federal de Serviço Social nº 273/93 e Portaria MDS nº 44/2009). Ressaltamos que as informações solicitadas deverão retornar ao INSS em até 30 (trinta) dias. . Assistente social solicitante . Nome: Matrícula: Telefone: . C R ES S : Assinatura . Avaliado(a) ou representante legal . Nome Avaliado(a): NB: . Nome Representante Legal: . Autorizo, em caráter confidencial, utilizar as informações que se fizerem necessárias para compor o Relatório Social e informações complementares.

Assinatura do(a) Avaliado(a) ou Representante Legal . 1. Relatório social (Preenchimento exclusivo do assistente social) . Emitir Relatório Social informando a situação de vulnerabilidade social do(a) avaliado(a), com destaque para: . OBS: Favor anexar o Relatório Social a esta SIS. . 2. Informações complementares (Preenchimento por outros profissionais) . Emitir informações sobre a situação do(a) avaliado(a), com destaque para: . OBS: Favor anexar as informações a esta SIS.