DOU 26/07/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Assinatura legível e carimbo do profissional com CRM e registro de especialidade no CFM ou na AMB 2- Para preenchimento pelo Médico Psiquiatra segundo informações do(a) candidato(a): 1. Nega ter sido internado em clínica ou hospital psiquiátrico, por qualquer motivo, até o momento atual. ( ) Sim ( ) Não 2. Nega ter realizado tratamento psiquiátrico prévio por qualquer motivo. ( ) Sim ( ) Não 3. Caso tenha realizado tratamento, qual o diagnóstico ou motivo do tratamento?

1. Nega uso de drogas ilícitas durante a vida. ( ) Sim ( ) Não
2. Caso tenha usado, há quanto tempo (anos) foi o último uso?

1. Nega uso de Medicação Controlada (*) nos últimos 12 meses. ( ) Sim ( ) Não
2. Caso tenha usado medicação controlada qual(is) foi(ram) a(s) medicação(ões).

Local, ___/ de __ 20_ ______/RG____ Assinatura do(a) candidato(a) com RG

Assinatura legível e carimbo do profissional com CRM e registro de especialidade no CFM ou na AMB (*) Medicações Controladas Psiquiátricas, por exemplo, psicoestimulantes (ritalina ou outros), antidepressivos (fluoxetina ou outros), antipsicóticos (Risperidona ou outros), ansiolíticos ou hipnóticos (Diazepam, Zolpidem ou outros), anticonvulsivantes, estabilizadores de humor, ou outros. ANEXO IV FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO CANDIDATO NEGRO Eu, ___________ (nome do candidato), portador do RG nº___, inscrito no CPF sob o nº ___, declaro que sou preto ou pardo, conforme o quesito de cor ou raça utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para o fim específico de atender ao item 6 do Edital de Abertura nº 01/2023, XVII Concurso Público para provimento de cargos de Juiz Federal Substituto do Tribunal Regional Federal da 1ª Região. Estou ciente de que, se for detectada a falsidade desta declaração, estarei sujeito às penalidades legais, inclusive de eliminação deste Concurso, em qualquer fase, e de anulação de minha nomeação (caso tenha sido nomeado e/ou empossado) após procedimento administrativo regular, em que sejam assegurados o contraditório e a ampla defesa. ___ (cidade/UF), (dia) de _ (mês) de 2024.

ASSINATURA DO CANDIDATO As informações prestadas são de minha inteira responsabilidade, podendo eu responder legalmente no caso de falsidade das referidas informações, a qualquer momento, o que acarretará a minha eliminação do processo, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.