DOU 02/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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no estado ______, CEP: __, nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da inativação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório, de acordo com o art. 54 da Portaria SAF/MAPA nº 242, de 08 de novembro de 2021 (Diário Oficial da União, Seção I. Pág. 5), da Secretaria de Agricultura Familiar e Cooperativismo do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Por ser expressão da verdade, datamos e assinamos esta declaração. __, __ de _ de 20__. (Local, dia, mês e ano)

Assinatura do membro da Comunidade Quilombola

Assinatura do líder da Comunidade Quilombola ANEXO IV FORMULÁRIO MODELO DE LAUDO CARACTERIZADOR DE DEFICIÊNCIA PARA A INSCRIÇÃO E PARA A AVALIAÇÃO DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (candidatos que se declararam com deficiência) Atesto, para fins de participação em Concurso Público, que ______ ____, portador do documento de identidade nº _______, é considerado pessoa com deficiência à luz da legislação brasileira por apresentar o(s) seguinte(s) impedimento(s) físicos, auditivos, visuais, intelectuais ou psicossociais/mentais

___, que resulta(m) no comprometimento das seguintes funções/funcionalidades ______. Informo, ainda, a provável causa do comprometimento

_____. Cidade/UF, _ de __ de 2024. Assinatura e carimbo do médico ou profissional de saúde de nível superior (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo) ATENÇÃO aos documentos e(ou) informações que devem ser adicionados para cada caso. 1 - Deficiência Auditiva É necessário enviar também o Laudo do exame audiométrico. 2 - Deficiência Visual Acompanhado de exame oftalmológico com acuidade visual, com a melhor correção ótica, em ambos os olhos, de acordo com a Tabela Snellen e/ou, quando for caso de campo visual, campimetria em que conste o somatório do campo visual em ambos os olhos. Estes dados também devem constar no Laudo Caracterizador de Deficiência. 3 - Deficiência Intelectual e Deficiência Mental/Psicossocial: Tanto no Laudo caracterizador, como no Laudo psiquiátrico/psicológico anexo, deverão também constar, conforme o caso duas ou mais das seguintes limitações, nos termos do Art. 4º, do Decreto 3.298, de 1999: a) Comunicação; b) Cuidado Pessoal; c) Habilidades sociais; d) Utilização de recursos da comunidade; e) Segurança; f) Habilidades Acadêmicas; g) Lazer; e h) Trabalho. 4) Deficiência Mental/Psicossocial I - Transtorno do Espectro Autista: O candidato deverá apresentar relatório médico especializado, emitido por médico psiquiatra, neurologista ou neuropediatra (todos com Registro em Quadro de Especialistas do Conselho Regional de Medicina), explicitando as seguintes características, associando-as a dados temporais (início e duração de alterações e(ou) prejuízos): a) capacidade de comunicação e interação social; b) reciprocidade social; c) qualidade das relações interpessoais; d) presença ou ausência de estereotipias verbais, estereotipias motoras, comportamentos repetitivos ou interesses específicos, restritos e fixos; e e) idade do início do comprometimento. II - Deficiência Mental (Psicossocial) O Laudo deverá informar se há outras doenças associadas (comorbidades) e data de início de manifestação da doença, bem como estarem descritas as limitações associadas às habilidades adaptativas: a) Comunicação; b) Cuidado pessoal; c) Habilidades sociais; e d) Utilização de recursos da comunidade. DATA: _//

ASSINATURA DO PROFISSIONAL - nº Conselho Profissional