DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152025052300247 247 Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025 ISSN 1677-7042 Seção 1 Confidencialidade: Propriedade de que a informação não esteja disponível ou revelada à pessoa física, sistema, órgão ou entidade não autorizada e credenciada. É a garantia do resguardo das informações dadas pessoalmente em confiança e proteção contra a sua revelação não autorizada. Confidencialidade dos Dados Clínicos: Todas as informações relativas ao doente - situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados pessoais - devem ser mantidas em condições que assegurem o acesso unicamente às pessoas autorizadas. A proteção das informações de saúde do paciente no Brasil tem base legal. A Constituição brasileira de 1988, ao tratar dos Direitos e Garantias Fundamentais, em seu capítulo I, artigo 5º, alínea X, garante que - "são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação". A confidencialidade dos dados clínicos também está regulamentada na "Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde", publicada pelo Ministério da Saúde e pelo Conselho Nacional de Saúde, em 2013. Essa Carta, em seu artigo 4º, alínea III, estipula que deve ser assegurado aos usuários dos serviços de saúde: a) à integridade física; b) a privacidade e o conforto; c) a individualidade; d) os seus valores éticos, culturais e religiosos; e) a confidencialidade de toda e qualquer informação pessoal. Conflito de Interesses: Conjunto de circunstâncias em que se observa a probabilidade de que decisões ou quaisquer ações profissionais sejam influenciadas indevidamente por um interesse secundário, alheio ao interesse da organização. Conselho de Administração: Colegiado formado por membros eleitos ou designados, que tem como função básica supervisionar as atividades de uma organização e manter, na tomada de decisões, o direcionamento estratégico dos negócios, de acordo com os principais interesses da organização, protegendo seu patrimônio e maximizando o retorno sobre seus investimentos, assegurando a execução do plano de continuidade dos negócios, sendo também responsável pela aplicação de boas práticas da governança corporativa. Conselho Fiscal: Colegiado criado pelos participantes de uma associação ou sociedade empresária, com a função de fiscalizar as ações praticadas pelos administradores e opinar sobre as contas da companhia. Garante o exercício do direito dos "proprietários" de fiscalizar a gestão dos negócios, os resultados apresentados pela administração e as variações patrimoniais da operadora. Trata-se de um órgão que informa, opina, sugere e denúncia, não exercendo, porém, a administração ativa da companhia. Consultoria: Prestação de serviço por profissional qualificado e conhecedor do tema, que contempla o diagnóstico, aconselhamento, a preparação ou produção de manuais ou procedimentos e orientação com o propósito de levantar as necessidades, identificar soluções e recomendar ações sem, no entanto, ocorrer um envolvimento na execução. Controle da Qualidade dos Dados: Avaliação da precisão, fidedignidade, integridade, segurança, atualização e consistência das informações disponíveis em uma base de dados. Controles Internos: Processo conduzido pela estrutura de governança, administração e outros profissionais da entidade, desenvolvido para proporcionar segurança razoável com respeito à realização dos objetivos relacionados a operações, divulgação e conformidade. Os Controles Internos visam desenvolver uma barreira de proteção para que as atividades operacionais e tomadas de decisões sejam realizadas em um ambiente seguro cujas interferências e riscos sejam rapidamente identificados e tratados. Cooperativa Médica: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por médicos, e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde. Cooperativa Odontológica: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por cirurgiões-dentistas, e que comercializa ou opera planos exclusivamente odontológicos. Coparticipação: Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, após a realização de procedimento. Corrupção: Uso inadequado de qualquer tipo de influência, principalmente por poder ou autoridade, buscando obter para si ou um terceiro algum tipo de vantagem indevida. Criptografia: Técnica utilizada para permitir a transmissão de informações no meio digital de maneira segura, através da qual a informação é transformada da sua forma original para outra ilegível, de modo que possa ser conhecida apenas por seu destinatário. Critérios Quantitativos: Critérios objetivos, lógicos e racionais, geralmente usados quando se necessita de dados numéricos sobre processos ou fenômenos que serão controlados. Cuidados Paliativos: São abordagens que promovem a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, incluindo a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. Cuidados Primários de Saúde: Cuidados por médico generalista ou outros profissionais, como enfermeiro, dentista e pessoal técnico, auxiliar e elementar. Este nível de assistência serve como ponto de entrada, primeiro contato, triagem e referência para os demais níveis do sistema de saúde. Deve prover uma gama de serviços básicos indispensáveis à preservação e à recuperação da saúde. Cultura de Riscos: Diz respeito ao ambiente organizacional, gerado pela disseminação da gestão de riscos como parte integrante dos processos de trabalho e das tomadas de decisão em todos os níveis, sendo estabelecida pelo discurso e pelo comportamento do Conselho de Administração e da Alta Diretoria, alinhado pelo apetite a riscos estabelecido, e acompanhada por toda a organização. D Dados Sensíveis: São dados pessoais referentes à origem racial ou ética, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural. Essas informações são protegidas e deverão ser tratadas conforme o estabelecido na Lei Geral de Proteção de Dados. Demonstração Financeira: Representação quantitativa e qualitativa estruturada da posição patrimonial e financeira de uma organização em determinada data e das transações realizadas, com o objetivo de fornecer informações sobre o resultado e o fluxo financeiro da organização, que são úteis para uma ampla variedade de usuários na tomada de decisões. Também conhecida como Demonstração contábil. Um conjunto completo das demonstrações financeiras inclui os seguintes componentes: balanço patrimonial; demonstração do resultado; demonstração dos lucros ou prejuízos acumulados; demonstração das mutações do patrimônio líquido; demonstração dos fluxos de caixa; demonstração do valor adicionado; relatório circunstanciado relativo às deficiências ou ineficácias dos controles internos; notas explicativas, incluindo a descrição das práticas contábeis; relatório da administração. Densidade Tecnológica: Refere-se à sofisticação da tecnologia empregada nos serviços e equipamentos utilizados. Quanto maior a densidade tecnológica, mais sofisticada e mais atual ela é, e está diretamente relacionada a um alto custo unitário. Por outro lado, quanto menor a densidade tecnológica, menos sofisticada é a tecnologia, e apresenta um baixo custo unitário. É importante ressaltar que a densidade tecnológica não se relaciona de maneira direta com a complexidade do serviço. Diagrama de Causa e Efeito: Ferramenta utilizada para identificar as relações entre causas e efeitos na busca da resolução dos problemas. Apresenta a forma de espinha de peixe e classifica em 6 tipos diferentes as causas principais que afetam os processos (Método, Máquina, Medida, Meio Ambiente, Mão-de-Obra, Material). Também pode ser chamado de Diagrama de Ishikawa, 6M's ou Espinha de Peixe. Diagrama de Pareto: Gráfico de colunas que ordena as frequências das ocorrências, da maior para a menor, permitindo uma fácil visualização e identificação das causas ou problemas mais importantes. Aplica o princípio de Pareto, o qual afirma que aproximadamente 80% dos efeitos vêm de 20% das causas. Diretrizes Clínicas: Documentos científicos elaborados com o objetivo de definir condutas consideradas mais adequadas para diagnóstico, tratamento e prevenção, através da integração da evidência científica com a experiência clínica e melhorar a qualidade dos cuidados à saúde dos pacientes. Diversidade: Trata-se da capacidade de interação com o diferente em prol de resultados produtivos. O conceito de diversidade nas organizações não está representado apenas na inclusão de pessoas com algum tipo de deficiência física, mas também de diferentes raças, crenças, orientações sexuais, idades, gêneros, regiões e culturas. Diversificação de Investimentos: Técnica de diluição de risco e maximização de ganhos. Consiste em destinar recursos em diferentes aplicações financeiras, de modo que o desempenho negativo de uma não signifique perdas definitivas ao investidor. Documento Técnico: Documento que descreve metodologia utilizada, cronograma e população-alvo. Pode ser registrado em papel ou em meio eletrônico, de modo que possa servir para consulta, estudo ou validação técnica. Deve apresentar informações redigidas de forma estruturada, possuindo representação que permita claro entendimento e visualização objetiva. Deve ser mantido atualizado e permitir rastreabilidade total para que seja possível localizar e resgatar informações. Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde: Conjunto de dados cadastrais e econômico-financeiros enviado trimestralmente pelas operadoras à ANS. Documento Técnico para Realização da Pesquisa de Satisfação de Beneficiários: Documento que estabelece os requisitos mínimos e as diretrizes para a realização da pesquisa de satisfação de beneficiários pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, prevista no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar. E Educação Continuada: Conceito de aprendizagem que consiste na ideia da constante qualificação do indivíduo, seja no âmbito acadêmico, profissional ou pessoal. Pode ter diferentes formatos, como, por exemplo, workshops, seminários, cursos online, à distância, de curto prazo, entre outros. Efetividade: Capacidade de realizar determinada ação de maneira a atingir os objetivos da organização, do projeto ou de ação específica, otimizando recursos e de forma social e ambientalmente correta, considerando não só a ação produtiva específica em questão ou sistema produtivo, mas todo o contexto em que o processo ou produto estão desenvolvidos. Efetividade em Saúde: Capacidade de uma intervenção em saúde em produzir os efeitos benéficos esperados ou mais efeitos benéficos do que danos sob circunstâncias e condições reais de uso. Eficiência: Refere-se à análise da relação entre custos e consequências, podendo ser medida ou sob condições próximas do ideal ou na prática diária. Relação entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade. Eficiência em Saúde: Refere-se à razão entre os recursos necessários e os desfechos, que, para intervenções em saúde, podem ser medidos, por exemplo, por anos de vida ajustados pela qualidade. Assim, uma ação ou procedimento em saúde que produz mais QALYs do que outro para os mesmos recursos é comparativamente mais eficiente. Para a análise da eficiência de sistemas nacionais de saúde podem-se usar, como entrada, o gasto per capita em saúde e, como desfechos, a esperança de vida ao nascer e o índice de sobrevivência infantil. A eficiência assim medida é a eficiência técnica, que pode ser avaliada pelos estudos de minimização de custos, custo-efetividade e custo-utilidade. Já a eficiência alocativa leva em conta outras necessidades sociais, além da saúde; dessa forma, outros objetivos concorrentes devem ser pesados e, então, relacionados aos custos. A eficiência alocativa é tipicamente avaliada pelos estudos de custo-benefício. Entidade Acreditadora do Programa de Acreditação de Operadoras: Pessoa jurídica com representação no Brasil, com competências reconhecidas pela Coordenação Geral de Acreditação do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia e homologada pela ANS para atuar no âmbito do Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Escalabilidade: Na avaliação da infraestrutura de tecnologia da informação, escalabilidade é uma característica desejável em todo o sistema, em uma rede ou em um processo, que indica sua capacidade de manipular uma porção crescente de trabalho de forma uniforme, estar preparado para crescer, ou suportar um aumento de carga sem piora do desempenho. Estatuto: Regulamento ou conjunto de regras de organização e funcionamento, acordado pelos sócios ou fundadores, de uma pessoa jurídica. As suas funções básicas, entre outras, são as seguintes: Regular o funcionamento da entidade frente a terceiros (por exemplo, normas para a tomada de decisões, representantes, etc.); e regular os direitos e obrigações dos membros e das relações entre eles. Estrutura de Gestão de Riscos: Conjunto de componentes que fornecem os fundamentos e os arranjos organizacionais para a concepção, implementação, monitoramento, análise crítica e melhoria contínua da gestão de riscos através de toda a organização. Eventos Adversos: Qualquer ocorrência desfavorável que pode ocorrer durante ou após o uso de um medicamento ou outra intervenção em saúde, mas que não possui, necessariamente, relação causal com o uso desse medicamento ou intervenção. Eventos Assistenciais: Ações de saúde ofertadas pela operadora de saúde que incluem as coberturas contratadas e a cobertura assistencial prevista no Rol de produtos da ANS. Conforme definido no Plano de Contas Padrão da ANS, os Eventos Assistenciais correspondem às despesas incorridas com o beneficiário do plano comercializado ou disponibilizado pela operadora, correspondentes a cobertura de riscos relativos a custos assistenciais, hospitalares e odontológicos, bem como todas as despesas incorridas com beneficiários de outras operadoras suportadas diretamente pela operadora em função de operações de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários. Evento de Risco Raro e de Alta Severidade: Aquele que ocorre fora da experiência cotidiana de uma organização e, como tal, é frequentemente retratado como único, sem precedentes ou sem classificação. Caso venha ocorrer, trará perdas significativas à organização. Pode ser de origem interna ou externa. F Fatores de Risco: Condições que predispõem uma pessoa a maior risco de desenvolver uma doença. Podem ser genéticas, comportamentais, sociais, culturais ou ambientais. Os fatores de risco podem ser classificados em não modificáveis e comportamentais. Fator de Qualidade: A Lei n.º 13.003/2014, que alterou o artigo 17º da Lei n.º 9656/1998, estabeleceu o Fator de Qualidade, que se refere ao índice aplicado ao reajuste dos contratos firmados entre operadoras e prestadores de serviços de saúde. O Fator de Qualidade deverá ser aplicado ao índice de reajuste utilizado pela ANS - Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo, nas seguintes situações: quando há previsão de livre negociação entre as partes, como única forma de reajuste, e quando não há acordo após a negociação nos primeiros noventa dias do ano. Fee For Service: Ou Pagamento por Procedimento. Modelo de remuneração no qual os prestadores de cuidados de saúde são pagos por cada serviço realizado. Franquia: Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ao beneficiário do plano privado de assistência à saúde ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada. Fraude: Ato ilícito ou de má-fé que visa à obtenção de vantagens indevidas ou majoradas, para si ou para terceiros, geralmente através de omissões, inverdades, abuso de poder, quebra de confiança, burla de regras, dentre outros. Fraude Externa: Ação que acarreta benefício próprio e/ou prejuízo para a organização, cometida exclusivamente por agentes externos, sem envolvimento de colaboradores ou relacionados da instituição, ou seja, praticado por um terceiro. Fraude Interna: Ação ou omissão que possa acarretar benefício próprio e/ou prejuízo para a organização, com participação de colaboradores ou relacionados da instituição. G Gestão de Riscos Corporativos: Atividades coordenadas para identificar, avaliar, mensurar, tratar e monitorar os riscos de uma organização, tendo por base a adequada compreensão dos tipos de risco, de suas características e interdependências,