DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Essencialmente, árvores de decisões são diagramas que permitem representar e avaliar problemas que envolvem decisões sequenciais, colocando em destaque os riscos e os resultados financeiros identificados nos diversos cursos de ação. Para a sua representação gráfica são geralmente usadas linhas para identificar a decisão e nós para identificar as questões sobre as quais se deve decidir. Cada um dos ramos formado por linhas e nós termina numa espécie de folha, que identifica a consequência mais provável da sequência de decisões tomadas. Assimetria de Informação: Assimetria de Informação é um fenômeno econômico que ocorre quando, em uma negociação, uma parte tem mais e/ou melhor informação do que a outra, e com isso obtém vantagem na relação, sendo considerada uma falha de mercado. A noção de falha de mercado integra a reflexão de economistas sobre a concorrência perfeita e se refere a situações nas quais a eficiência econômica não pode ser atingida em função das imperfeições dos mecanismos do mercado. Na área da saúde, a assimetria de informações existente entre quem demanda o serviço e quem oferece implica dois problemas de ineficiências no mercado de saúde suplementar. O primeiro refere-se a uma estratificação dos beneficiários, segundo a percepção do risco, o que implica seleção adversa. Assim, os que sabem que têm baixo risco tenderiam a não procurar cobertura plena e vice-versa. A segunda fonte geradora de ineficiências é o incremento da exposição aos riscos e o uso excessivo de serviços de saúde, cobertos pelos seguros, quando não é o beneficiário quem paga diretamente pelo serviço, por existir um terceiro pagador - as operadoras privadas - o que leva ao risco moral. Assistência Farmacêutica: Conjunto de ações voltadas à promoção e manutenção da saúde, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população beneficiária. Atenção Domiciliar: Forma de atenção à saúde oferecida na moradia do paciente e caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção, cuidados paliativos e tratamento de doenças e reabilitação. Atenção Básica em Saúde: Ver Atenção Primária à Saúde. Atenção Primária à Saúde: A Atenção Primária à Saúde é conhecida como a "porta de entrada" dos usuários nos sistemas de saúde, ou seja, é o atendimento inicial ofertado aos usuários do sistema de saúde. Seu objetivo é orientar sobre a prevenção de doenças, solucionar os possíveis casos de agravos e direcionar os mais graves para níveis de atendimento superiores em complexidade. A atenção primária funciona, portanto, como um filtro capaz de organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais simples aos mais complexos. Ativos Garantidores das Provisões Técnicas: Bens imóveis, ações, títulos e valores mobiliários de titularidade da operadora ou do mantenedor da entidade de autogestão ou de seu controlador, direto ou indireto, ou de pessoa jurídica controlada direta ou indiretamente pela própria operadora ou pelo controlador, direto ou indireto, da operadora, que lastreiam as provisões técnicas. Ato Constitutivo: É o ato de concepção de uma sociedade empresária, onde os seus sócios celebram o contrato da sociedade. Cabe destacar que a sociedade empresária realmente nasce apenas quando o Ato Constitutivo é devidamente registrado. Ato Ilícito: Ato praticado culposamente em desacordo com a norma jurídica, destinada a proteger interesses alheios; é o que viola direito subjetivo individual, causando prejuízo a outrem, criando o dever de reparar tal lesão. Atributos de Qualificação: Atributos do prestador de serviço reconhecidos por serem associados à melhoria da qualidade na atenção à saúde. Estão previstos em normativo específico que dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar e referem-se aos diversos tipos de prestadores. Auditor em Saúde: Médico, cirurgião-dentista, profissional em saúde da área do procedimento a ser autorizado, habilitado para as atividades de controle, avaliação e auditoria em sistemas de saúde. Auditoria Concorrente: Realizada quando o paciente ainda se encontra hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, para acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade do produto. Envolve a avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando suas percepções acerca da assistência prestada; entrevista e reflexão do profissional após a prestação do cuidado; exame do paciente e confronto com as necessidades levantadas; verificação do cumprimento das atividades a serem realizadas pelos profissionais e observação do ambiente. Auditoria de Manutenção: São avaliações realizadas pela Entidade Acreditadora, anualmente, até o fim do ciclo avaliativo, onde o escopo aplicável, bem como o rito deverá ser definido pela Entidade Acreditadora junto à operadora - ressalvadas as exceções estabelecidas nesta RN. O objetivo da auditoria de manutenção é verificar se a operadora mantém os requisitos iniciais para acreditação, bem como avaliar se no ciclo da acreditação a operadora mantém a busca da melhoria contínua para o sucesso do ciclo de acreditação. Auditoria Externa: Exame independente das demonstrações financeiras da operadora, verificando a conformidade com a regulamentação vigente, a evidenciação clara dos princípios contábeis e se elas refletem, em todos os aspectos relevantes, corretamente a realidade e a evolução patrimonial e financeira da operadora quanto a resultados e variações patrimoniais no período analisado. Auditoria Independente: Utiliza-se de procedimentos técnicos específicos para atestar a adequação de um ato ou fato com o fim de imprimir-lhe características de confiabilidade. Deve ser realizada por profissional/instituição distinta da que planejou, realizou e operacionalizou o ato ou fato em questão. No caso da Auditoria independente das demonstrações financeiras, o auditor deverá ser devidamente registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM. Auditoria Interna: A auditoria interna é uma atividade independente e objetiva de avaliação e de consultoria, desenhada para adicionar valor e melhorar as operações de uma organização. Ela auxilia uma organização a realizar seus objetivos a partir da aplicação de uma abordagem sistemática e disciplinada para avaliar e melhorar a eficácia dos processos de gerenciamento de riscos, controle e governança. Auditoria Interna e/ou Externa de Sistemas de Informação: Conjunto de procedimentos para aferição de controles internos de uma organização, aferindo a qualidade dos registros e seguranças destes. Pode ser desempenhada por profissionais da própria instituição auditada ou ser terceirizada. Visa testar, examinar ou averiguar o nível de segurança dos controles internos existentes na organização e propor melhorias ou apontar não conformidades. Auditoria Médica: Conjunto de procedimentos para avaliar, do ponto de vista técnico, a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados, visando adequação técnica da prestação de serviços assistenciais e a melhoria progressiva da assistência de saúde. Auditoria Odontológica: Conjunto de procedimentos para avaliar, do ponto de vista técnico, a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços odontológicos prestados, visando adequação técnica da prestação de serviços assistenciais e a melhoria progressiva da assistência de saúde bucal. Autogestão: Modalidade na qual é classificada uma operadora que opera planos privados de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas, que obrigatoriamente devam pertencer à mesma classe profissional ou terem vínculo com a empresa instituidora e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de assistência à saúde. Pode ser classificada como: autogestão por recursos humanos, autogestão com mantenedor ou autogestão sem mantenedor. Avaliação Atuarial: Estudo técnico desenvolvido pelo atuário, baseado nas características biométricas, demográficas e econômicas da população analisada, com o objetivo principal de estabelecer, de forma suficiente e adequada, os recursos necessários para a garantia dos benefícios previstos nos riscos assumidos pelos planos de saúde, de forma a manter a solvência da operação. Avaliação Clínica Inicial: Coleta de informações e dados sobre a condição física, psicológica e social do beneficiário, e sobre seu histórico de saúde. Também envolve o desenvolvimento de um plano de cuidados para atender as necessidades de prestação de cuidados de saúde identificadas. Avaliação de Aprendizagem: Avaliação realizada pelos gestores da organização, com o objetivo de mensurar a evolução das equipes e a eficiência dos programas de treinamento. Avaliação de Desempenho Individual: Processo adotado pelas organizações para mensurar o desempenho e comportamento de seus colaboradores a partir de critérios comuns. Permite acompanhar o desenvolvimento individual e também o andamento do trabalho em equipe. Avaliação Inicial de Diagnóstico: Desenvolvida por avaliadores habilitados e qualificados que compõem a equipe de Entidades Acreditadoras em Saúde reconhecidas pela ANS, é uma avaliação sem fins de certificação, com o objetivo de subsidiar a compreensão do atual estado da organização. B Beneficiário: Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica. Busca Ativa de Beneficiários: Possível forma de identificação da população- alvo, realizada através de envio de material explicativo para o domicílio do beneficiário, contatos telefônicos etc. Possibilita ainda, o deslocamento da equipe de saúde para fora da instituição de saúde. C Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: Instituído pela Portaria SAS/MS nº 376, de 03 de outubro de 2000, tem como objetivo cadastrar todos os tipos de estabelecimentos de saúde, sejam eles públicos, privados ou conveniados, pessoa jurídica ou física, desde que, por meio deles, sejam realizados serviços de atenção à saúde no Brasil. Canal de Comunicação Proativo: Não se espera o contato do cliente para agir. Processos previamente definidos são executados por meio de ferramentas diversas, como e-mail e SMS marketing, por exemplo. Tem como função a satisfação do cliente, construindo um relacionamento pautado no estreitamento de laços em prol de um vínculo contínuo com o consumidor. Canal de Comunicação Reativo: Corresponde aos atendimentos acionados pelos clientes, seja para o esclarecimento de dúvidas ou mesmo para a resolução de algum problema identificado. Canal de Denúncias: Canal de atendimento dotado de uma estrutura de comunicação e gestão segura e independente para que as pessoas possam, inclusive de forma anônima, apontar irregularidades e comportamentos contrários à ética corporativa ou aos valores exigidos pela organização. Atua no combate à corrupção, fraudes e outros casos de desvio de conduta, sendo responsável pela apuração das denúncias recebidas. Canal de Distribuição: É o caminho escolhido por uma operadora para fazer seus produtos e serviços chegarem ao consumidor final, no local e no momento exato. Ex: Administradora de Benefícios, Corretores, Venda Direta. Capital Regulatório: Limite mínimo de Patrimônio Líquido Ajustado que as operadoras devem observar, a qualquer tempo, em função das regras de capital regulamentadas pela ANS. Carteira: Conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em quaisquer dos tipos de planos privados de assistência à saúde, com todos os direitos e as obrigações neles contidos. Carteira de Investimento: Uma Carteira de Investimentos é um grupo de ativos que pertence a um investidor, pessoa física ou jurídica. Estes ativos podem ser ações, debêntures, aplicações imobiliárias, entre outros. Uma carteira de Investimentos permite a diversificação de ativos bem como de risco, levando a maior tranquilidade ao investidor e menor volatilidade do patrimônio. Catástrofe: Acontecimento desastroso e atípico de grandes proporções, geralmente relacionado a fenômenos naturais, que pode deixar a operadora sem condições de funcionamento. Certidão de Acreditação: Documento emitido por uma Entidade Acreditadora para uma operadora que atendeu ao escopo do Programa de Acreditação de Operadoras. Tal certidão deverá conter o período de vigência e o nível obtido. Certificado de Acreditação: Documento emitido pela Coordenação Geral de Acreditação do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia reconhecendo as competências de uma Pessoa Jurídica como entidade apta a avaliar operadoras no âmbito do Programa de Acreditação de Operadoras. Tal certificado deverá conter a data de emissão e sua validade. Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde - APS: Processo voluntário de avaliação da adequação a critérios técnicos preestabelecidos para uma Rede de Atenção à Saúde específica ou para uma Linha de Cuidado específica de uma operadora, realizado por Entidades Acreditadoras em Saúde, com aptidão reconhecida pela ANS. CGCRE: Coordenação Geral de Acreditação do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia. A acreditação realizada pela CGCRE é de caráter voluntário e representa o reconhecimento formal da competência de um Organismo de Avaliação da Conformidade para desenvolver suas atividades de acordo com requisitos preestabelecidos. A acreditação é uma ferramenta estabelecida em escala internacional para gerar confiança na atuação de organizações que executam atividades de avaliação da conformidade. Chamadas de Longa Distância: Destinam-se à comunicação entre pontos fixos determinados, situados em áreas locais distintas do território nacional conforme disposição normativa disponibilizada pela Agência Nacional de Telecomunicações. Cliente Oculto: Metodologia que avalia os pontos de contato entre o cliente e a organização. Seu processo ocorre de forma anônima, podendo ser utilizado na análise de processos e padronizações. Além de visitas ao estabelecimento, essa avaliação pode também verificar atendimento telefônico, online, canais de venda e diversos outros pontos. Clima Organizacional: Conjunto de propriedades mensuráveis do ambiente de trabalho percebido, direta ou indiretamente, pelos indivíduos que vivem e trabalham neste ambiente e que influenciam a motivação e o comportamento dessas pessoas. Coaching: Assessoria pessoal e profissional que utiliza metodologias, ferramentas e técnicas cientificamente validadas, para que indivíduos, equipes e organizações alcancem resultados superiores e positivos. Código de Conduta: Documento que trata dos princípios e políticas que abrangem os relacionamentos entre conselheiros, diretores, sócios, funcionários e demais partes interessadas de uma organização, envolvendo inclusive questões de natureza social e ambiental. Deve promover os valores da organização e seus princípios éticos, refletindo a identidade e cultura organizacionais. Código de Ética: Documento que estabelece os direitos e deveres de uma organização, a partir da sua missão, cultura e posicionamento social, e que deve ser seguido pelos funcionários no exercício de suas funções profissionais. Todo o conteúdo disposto neste documento deve estar atrelado aos princípios universais da ética. Comitê de Auditoria: Órgão de assessoramento do Conselho de Administração que auxilia no monitoramento da qualidade das demonstrações contábeis, dos controles internos, compliance e gerenciamento de riscos da organização. Tem também a função de, em nome do Conselho de Administração, assegurar o equilíbrio, a transparência e a integridade das informações financeiras publicadas, protegendo a organização e todas as partes interessadas. Competência: Determinação das habilidades de um indivíduo, de seu conhecimento e de sua capacidade em satisfazer determinadas expectativas, normalmente relatadas na descrição dos cargos. Compliance: Conjunto de disciplinas para fazer cumprir as normas legais e regulamentares, as políticas e as diretrizes estabelecidas para o negócio e para as atividades da organização, bem como evitar, detectar e tratar qualquer desvio ou inconformidade que possa ocorrer.