DOE 09/04/2025 - Diario Oficial do Estado do Ceara - Caderno 3
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TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA
DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XVII Nº066 | FORTALEZA, 09 DE ABRIL DE 2025
186
perguntas sensíveis (2, 7, 9, 13, 14 e 15) respondidas com “Sim”.
ANEXO III
Triagem - Ficha de Encaminhamento
Nome da criança: Nome da Mãe: Responsável (Nome e parentesco): Município: Inscrito no Cadastro Estadual da Pessoa com Deficiência? Fonte da História: Breve Anamnese e avaliação comportamental (com ou sem Exame Mental): Quais questões marcadas “SIM” no M-CHAT? Colocar os números das questões marcadas com “SIM” Critério para encaminhamento: ( ) Três ou mais questões “SIM” Impressões Diagnósticas: Código da CID-10, se possível Orientações ou propostas terapêuticas:
( ) Sim ( ) Não ( ) Duas ou mais questões principais (2, 7, 9, 13, 14 e 15) “SIM”
Data:
Assinatura do profissional: Estabelecimento de Saúde:
Fonte: elaboração própria.
ANEXO IV
Ficha de Avaliação para Produção do Relatório Unificado
Avaliação Multidisciplinar Identificação do Paciente Nome: D.N:
Endereço Município: Telefone: Responsável: Diagnóstico CID: Início da terapia: Data da (re)avaliação: Avaliação Observacional - realizar anotações durante o brincar livre.