Diário Oficial dos Municípios do Ceará · 15/05/2025 · pág. 147

DOMCE 15/05/2025 - Diario Oficial dos Municipios do Ceara

Baixar página em PDF · Criar alerta deste tema

O visualizador interativo precisa de JavaScript — baixe a página original em PDF.

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Ceará , 15 de Maio de 2025 • Diário Oficial dos Municípios do Estado do Ceará • ANO XVI | Nº 3712

*Assinatura não poderá ficar em página separada, parte das informações devem contar na mesma página da assinaturas.

FORTIM-Ce, __ de __ de 2025.

OBS.: Essa declaração deve ser preenchida somente por proponentes que sejam um grupo ou coletivo sem personalidade jurídica, ou seja, sem cnpj.se faz necessário acrescentar espaços para assinatura de mais membros. é obrigatório conter assinatura de todos os membros do grupo ou coletivo. não será aceito assinatura digitais. em caso de suspeita de fraude nas assinaturas será solicitados os documentos de identidade para averiguação.

ANEXO II

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

INFORMAÇÕES DO AGENTE CULTURAL

Você é pessoa física ou pessoa jurídica?

( ) Pessoa Física ( ) Pessoa Jurídica

DADOS BANCÁRIOS PARA RECEBIMENTO DO PRÊMIO:

(Inserir dados bancários do agente cultural que está concorrendo ao prêmio - conta que receberá os recursos da premiação) Agência:

Conta:

Banco:

Vai concorrer às cotas?

( ) Sim ( ) Não

Se sim. Qual?

( ) Pessoa negra ( ) Pessoa indígena ( ) Pessoa com deficiência

Escolha a categoria a que vai concorrer:

( ) Grupo cultural ( ) Coletivo ( ) Instituiç ão com CNPJ

PARA PESSOA FÍSICA:

Nome Completo:

Nome social (se houver): Nome artístico: CPF: RG: Órgão expedidor e Estado: Data de nascimento: Gênero: ( ) Mulher cisgênero ( ) Homem cisgênero ( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero ( ) Pessoa não binária ( ) Não informar Raça/cor/etnia: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?

( ) Sim ( ) Não

Caso tenha marcado "sim" qual tipo de deficiência? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual Endereço completo: CEP: Cidade: Estado: E-mail (caso possua): Telefone: Você está representando um coletivo (sem CNPJ)? ( ) Não ( ) Sim Caso tenha respondido "sim": Nome do coletivo ou grupo: Ano de Criação: Quantas pessoas fazem parte do coletivo? Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo: PARA PESSOA JURÍDICA: Razão Social Nome fantasia CNPJ Endereço da sede: Cidade: Estado: Número de representantes legais Nome do representante legal CPF do representante legal E-mail do representante legal Telefone do representante legal Gênero do representante legal ( ) Mulher cisgênero ( ) Homem cisgênero ( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero ( ) Pessoa não Binária ( ) Não informar Raça/cor/etnia do representante legal

( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena Representante legal é pessoa com deficiência? ( ) Sim ( ) Não