Diário Oficial dos Municípios do Ceará · 15/05/2025 · pág. 149

DOMCE 15/05/2025 - Diario Oficial dos Municipios do Ceara

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TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Ceará , 15 de Maio de 2025 • Diário Oficial dos Municípios do Estado do Ceará • ANO XVI | Nº 3712

RECIBO

NOME DO AGENTE CULTURAL: ____ Nº DO CPF DO AGENTE CULTURAL: __ DADOS BANCÁRIOS DO AGENTE CULTURAL: ____

PREMIADO:

( ) PESSOA FÍSICA , PESSOA JURÍDICA(GRUPO OU COLETIVO): [VALOR NUMÉRICO E POR EXTENSO]

Declaro que recebi a quantia de [VALOR NUMÉRICO E POR EXTENSO], na presente data, relativa ao Edital de Premiação Cultural [NOME E NÚMERO DO EDITAL].

Fortim-Ce, de ___ de 2025.

Declarante

ANEXO V

AUTODECLARAÇÃO DE AGENTE CULTURAL NEGRO(A/E)

Eu, _____, portador(a/e) do R.G. nº ___, CPF de nº __, declaro que sou preta(o/e) ou parda(o/e), conforme o quesito de cor ou raça utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, para fins de inscrição no Edital. Estou ciente que, se for detectada falsidade desta declaração, estarei sujeito às penalidades legais, inclusive de eliminação, caso minha proposta seja eventualmente selecionada.

FORTIM – Ce, _ de ______ de 2025.

_______ Assinatura da pessoa negra

ANEXO VI

DECLARAÇÃO PESSOA COM DEFICIÊNCIA (pcd)

(Para agentes culturais concorrentes às cotas destinadas a pessoas com deficiência)

Eu,______, CPF nº___, RG nº _____, DECLARO para fins de participação no Edital (Nome ou número do edital) que sou pessoa com deficiência.

Por ser verdade, assino a presente declaração e estou ciente de que a apresentação de declaração falsa pode acarretar desclassificação do edital e aplicação de sanções criminais.

ASSINATURA DO DECLARANTE

ANEXO VII

FORMULÁRIO DE RECURSO

Esse documento não faz parte dos documentos de inscrição e só deverá ser utilizado após publicação do resultado PRELIMINAR referente às fases de Análise dos Documentos e de Análise de Mérito Cultural do projeto, e somente em casos em que a pessoa candidata considere a necessidade de pedido recurso à Comissão quanto à revisão de sua situação no referido certame. Orienta-se cortesia, objetividade e clareza, apresentando dados de ordem concreta quanto ao requerimento de revisão e/ou reconsideração por parte da Comissão competente.

Inscrição On: Nome do(a) agente cultural: Nome do projeto: Telefone de contato: E-mail:

Justificativa (descreva de forma objetiva o motivo do pedido de recurso)

Fortim-Ce, _ de _de 2025. ___ Assinatura do (a/e) agente cultural ANEXO VIII DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, _____	____, portador (a) do RG nº___	inscrito(a)	no CPF	sob o nº
____	__, DECLARO para os devidos fins de comprovação de residência que _	____	_____	___(nome do
proponente), de RG ______ de comprovante anexo.	___, CPF __, reside no endereço __	_____	__,c	onforme cópia

Declaro, ainda, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode implicar na sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal.