DOMPR 11/09/2026 - Diario Oficial dos Municipios do Parana

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Paraná , 11 de Setembro de 2026 • Diário Oficial dos Municípios do Paraná • ANO XV | Nº 3614

Município: _____ UF: __ CEP: ________

Declaro, ainda, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente das responsabilidades decorrentes de eventual falsidade.

Dados para contato do titular do comprovante de endereço :

Telefone: ___.

E-mail: __._______

Palmeira/PR, __ de ____ de 2026.

Assinatura do titular do comprovante de endereço

ANEXO XI: TERMO DE CIÊNCIA DE USO DE ESPAÇO PÚBLICO OU PRIVADO

Eu, __ responsável pelo espaço (informe o nome do espaço) __ situado a (informe endereço e telefone do espaço) _ declaro que estou ciente da citação de participação e utilização do espaço no projeto cultural (informe nome do projeto_ de autoria do proponente _.

A emissão do presente termo não garante agendamento prévio do espaço, servindo apenas para sinalizar a ciência do órgão quanto ao envolvimento do espaço em projeto apresentado e possível aprovação no Edital de Chamamento Público nº 03/2026 – Fundo Municipal de Cultura 2.

Por ser a expressão da verdade, firmo o presente.

Cidade e data

____ Assinatura do responsável pelo espaço

ANEXO XII: TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E NOME

Pelo presente instrumento particular, eu, ___, portador(a) do RG nº ___ e CPF nº ___, residente e domiciliado(a) à __, na qualidade de PROPONENTE do projeto cultural: _____, no ato de inscrição ao Edital do Ao Fundo Municipal de Cultura de Palmeira, autorizo, de forma gratuita, o uso da imagem, voz e nome de toda a equipe participante do projeto, conforme listada abaixo, para fins de divulgação, registro e promoção do referido projeto.

Esta autorização se aplica às formas de veiculação e reprodução existentes e às que venham a ser criadas, por prazo indeterminado, incluindo, mas não se limitando a: fotos, vídeos, transmissões ao vivo e gravações; publicações em redes sociais, websites e materiais institucionais; divulgação em imprensa, televisão, rádio e plataformas digitais; relatórios, portfólios e prestações de contas junto aos órgãos públicos.

Reconheço que esta autorização é concedida a título gratuito, não havendo qualquer tipo de remuneração devida pelo uso da imagem, voz ou nome, e declaro que não há violação de direitos de terceiros.

Estou ciente de que a presente autorização não permite usos que desvirtuem ou prejudiquem a imagem moral ou pessoal dos participantes, estando limitada às finalidades culturais e institucionais do projeto, em conformidade com a Lei Federal nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD). Declaro, sob minha responsabilidade, que obtive autorização prévia e expressa de todos os participantes listados abaixo para o uso de suas imagens, nomes e vozes, conforme os fins estabelecidos neste termo.

Por ser verdade e para que surta os efeitos legais, firmo a presente.

Palmeira, __ de ____ de 2026

Assinatura do Autorizador(a): Nome completo:_____

Lista de Participantes do projeto: (Nome / CPF)

Nome: __ CPF:__

Publicado por: Gabrielli Parra Código Identificador: 9A94EB56

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