Diário Oficial dos Municípios do Paraná · 20/10/2026 · pág. 578

DOMPR 20/10/2026 - Diario Oficial dos Municipios do Parana

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TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

|Paraná , 20 de Outubro de 2026 • Diário Oficial dos Municípios do Paraná|• ANO XV | Nº 3640| |---|---| |Diárias não utilizadas
__|R$ _
R$ _| |Passagens (Aérea/Rodoviária)
__
|R$ _
R$ _| |VALOR TOTAL A SER RESTITUÍDO|R$ ___|

Pelo presente instrumento, o beneficiário declara estar ciente das disposições contidas no Art. 11 da Lei Municipal nº ____/2026, que estabelece a obrigatoriedade de restituição integral dos valores recebidos no prazo improrrogável de 05 (cinco) dias úteis. Declara, ainda, plena ciência de que, nos termos do § 1º do referido Artigo. A devolução será efetuada mediante:

( ) Depósito/Transferência Bancária na conta oficial da Câmara Municipal.

( ) Autorização de desconto em folha de pagamento/subsídio no próximo mês de competência. Campina do Simão, __/_/___.

___

Nome

Solicitante

HOMOLOGAÇÃO DA PRESIDÊNCIA: ( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO

Observações:

Campina do Simão, __//___

______

Nome

Presidente da Câmara Municipal

MANIFESTAÇÃO DO CONTROLE INTERNO

Após análise da documentação apresentada, o Controle Interno:

( ) Aprova

( ) Solicita complementação documental

( ) Rejeita

Observações:

Campina do Simão, __//___

Nome Controle Interno

ANEXO IV - FORMULÁRIO DE REEMBOLSO DE DESPESAS EXTRAORDINÁRIAS COM VEÍCULO OFICIAL SOLICITAÇÃO Nº _/__

Data: __//___

DADOS DO SOLICITANTE

Nome: _ CPF: ___

Cargo: __ Matrícula: _______

DADOS DA VIAGEM

Veículo Oficial (Placa): __ Destino: _____

Período da Viagem: de / /2026 a / /2026 Evento/Missão: ______

Número da Solicitação de Diária: _____

DESCRIÇÃO DAS DESPESAS EXTRAORDINÁRIAS

Item	Descrição da Despesa	Nota Fiscal (nº e data)	Valor (R$)
1
2
3
4
5
Total			R$ _____

JUSTIFICATIVA

DOCUMENTOS ANEXOS

( ) Nota(s) fiscal(is) original(is) em nome da Câmara Municipal de Campina do Simão

( ) Comprovante(s) de pagamento

( ) Outros: __

Declaro, para os devidos fins, que as despesas acima descritas foram realizadas exclusivamente em razão do uso do veículo oficial durante a missão/evento oficial autorizada, sendo indispensáveis à segurança e continuidade do deslocamento, nos termos do Art. 8º, § 3º da Lei nº _/2026. Comprometo-me a apresentar os documentos originais sempre que solicitado. Campina do Simão, //___.

______ Nome Solicitante