Diário Oficial dos Municípios do Paraná · 20/10/2026 · pág. 579

DOMPR 20/10/2026 - Diario Oficial dos Municipios do Parana

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TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Paraná , 20 de Outubro de 2026 • Diário Oficial dos Municípios do Paraná • ANO XV | Nº 3640

HOMOLOGAÇÃO DA PRESIDÊNCIA: ( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO

Observações:

Campina do Simão, __//___

_____

Nome

Presidente da Câmara Municipal

MANIFESTAÇÃO DO CONTROLE INTERNO

Após análise da documentação apresentada, o Controle Interno:

( ) Aprova

( ) Solicita complementação documental

( ) Rejeita

Observações:

Campina do Simão, __//___

_____ Nome Controle Interno

ANEXO V — FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE REEMBOLSO DE PASSAGENS

SOLICITAÇÃO Nº _/__

Data: __//___

DADOS DO SOLICITANTE

Nome: ___ CPF: ___ Cargo: _ Matrícula: _______

DADOS DA VIAGEM

Número da Solicitação/Empenho: ______

Destino: __ Período Original de Deslocamento: de //_ à //_____

Destino: __

DISCRIMINAÇÃO DAS PASSAGENS ADQUIRIDAS

Trecho (Origem / Destino)	Tipo (Aéreo / Rodoviário)	Empresa Transportadora	Localizador / Bilhete	Data da Viagem	Valor Desembolsado (R$)
1.					R$
2.					R$
3.					R$
4.					R$
VALOR TOTAL REQUERIDO	—	—	—	—	R$

DADOS BANCÁRIOS PARA CRÉDITO DO REEMBOLSO

Banco: _ Agência: ____

Conta Corrente: _ Chave PIX: _

(A conta bancária ou chave Pix deve ser de titularidade obrigatória do beneficiário) DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA ANEXADA (Obrigatória)

( ) Bilhete de passagem, nota fiscal ou cupom de compra emitido pela transportadora/agência.

( ) Comprovante original de pagamento (recibo, débito bancário ou extrato da fatura).

( ) Cartão de embarque (físico/digital), canhoto chancelado ou declaração de embarque da empresa.

( ) Justificativa formal (caso a aquisição tenha ocorrido em caráter emergencial).

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaro, sob as penas da lei e em conformidade com o art. 9º da Lei Municipal nº ____/2026, que:

As passagens acima discriminadas foram adquiridas exclusivamente para cumprimento do objeto do deslocamento oficial em favor do Poder Legislativo de Campina do Simão;

As despesas foram suportadas diretamente com recursos próprios e não foram objeto de duplo ressarcimento ou custeio por outro órgão público ou entidade privada;

As informações prestadas e os comprovantes anexos são autênticos e idôneos, assumindo total responsabilidade civil, administrativa e penal por sua veracidade.

Comprometo-me a apresentar os documentos originais sempre que solicitado.

Campina do Simão, __/_/___.

____

Nome

Solicitante

HOMOLOGAÇÃO DA PRESIDÊNCIA: ( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO

Observações:

Campina do Simão, __//___