DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Além da possibilidade de escalonamento da população-alvo da APS para fins da Certificação, a Operadora de Planos de Saúde deverá, paulatinamente, contemplar o conjunto de seus beneficiários de acordo com sua capacidade operacional e características demográficas e epidemiológicas de sua carteira. Entretanto, para atingir o nível máximo da Certificação, a operadora deverá, necessariamente, incluir todas as populações-alvo e condições de saúde para toda a carteira, independente de faixa etária ou condição de saúde. III.3. COBERTURA POPULACIONAL Para ser Certificada em APS, a operadora deverá assegurar uma cobertura mínima de acordo com o número total de beneficiários da sua carteira, considerando 01 equipe de APS para no máximo 2,5 mil beneficiários. A operadora pode estabelecer um número inferior a 2,5 mil beneficiários por equipe de acordo com as necessidades, faixa etária e complexidade da população adscrita. III.3.1. OPERADORAS COM PORTE ATÉ 3.572 BENEFICIÁRIOS: Considerando o porte reduzido, operadoras com 3.572 beneficiários ou menos não possuem escala que justifique a existência de mais de uma equipe. Desse modo, a regra geral de uma 01 equipe de APS para cada 2,5 mil beneficiários fica flexibilizada. Caso contrário, essas operadoras teriam que cobrir necessariamente 100% de sua carteira com o Programa. Nesses casos, a Operadora deverá contar com pelo menos 01 equipe de APS, que deverá cobrir pelo menos 70% da sua população beneficiária. Exemplo 1 (uma operadora com menos de 2.500 beneficiários): Uma operadora com uma carteira com 1.000 beneficiários, deverá ter pelo menos 01 equipe de APS para 700 beneficiários da carteira. Exemplo 2: para uma operadora com 2.759 beneficiários, com a regra de exigência de 70% da carteira, a OPS passará a ter a cobertura mínima exigida de 1.931 beneficiários (70% * 2.759). Caso fosse considerada a regra geral de 1 equipe para 2,5 mil beneficiários, esta operadora teria que cobrir 90,6% de sua carteira, o que poderia inviabilizar a implementação do programa em operadoras de pequeno porte. Caso a Operadora de planos de saúde tenha sua população dispersa, poderá estabelecer o número necessário de equipes para cumprir o critério de acessibilidade à equipe, desde que consiga cobrir pelo menos 70% de sua carteira. Forma de cálculo para definição do percentual de cobertura da população alvo de APS para operadoras com carteira de até 3.572 beneficiários: Percentual de Cobertura ³ 0,7 nº de beneficiários da carteira. III.3.2. OPERADORAS COM PORTE ENTRE 3.573 BENEFICIÁRIOS E 16 MIL BENEFICIÁRIOS: Para as Operadoras com porte entre 3.573 beneficiários e 16 mil beneficiários, mantém- se a obrigatoriedade de apenas 01 equipe de APS. Considerando a regra de 1 equipe para cada 2,5 mil beneficiários, a cobertura mínima de APS para uma operadora com 3.573 beneficiários será de 70% de sua carteira. A partir de 3.573 beneficiários, utiliza-se uma função linear decrescente, onde o percentual de cobertura é determinado pela fórmula a seguir: Forma de cálculo para definição do percentual de cobertura da população alvo de APS para Operadoras com porte entre 3.573 beneficiários e 16 mil beneficiários: Percentual de Cobertura ³ 2.500/ nº beneficiários da OPS. Exemplo 1: uma operadora com 12.804 beneficiários terá uma cobertura mínima de 19,53% de sua carteira. Exemplo 2: A cobertura mínima para operadoras com 16.000 beneficiários será de 15,6% de sua carteira. Fica a critério da operadora estabelecer coberturas superiores à cobertura mínima estabelecida para a obtenção da Certificação. No Quadro 1, consta a cobertura populacional mínima para as operadoras com até 16 mil beneficiários, a ser alcançada já no primeiro ano da Certificação em APS. QUADRO 1: COBERTURA POPULACIONAL MÍNIMA PARA CERTIFICAÇÃO EM APS EM OPERADORAS COM ATÉ 16 MIL BENEFICIÁRIOS . Cobertura populacional mínima para Certificação em APS Operadoras com até 16 mil beneficiários . Faixas de Beneficiário Cobertura APS Nº mínimo de beneficiários Número de Eq u i p e s . Igual ou inferior a 3.572 beneficiários Mínimo de 70% dos beneficiários. De 1 beneficiário até 2.500 beneficiários 01 Equipe APS . Entre 3.573 beneficiários e 16 mil beneficiários Cobertura entre 70% e 15,6% Função linear decrescente 2.500 beneficiários 01 Equipe APS III.3.3. OPERADORAS COM PORTE SUPERIOR A 16 MIL BENEFICIÁRIOS: Acima de 16 mil beneficiários, as operadoras começam a apresentar uma escala que passa a justificar o estabelecimento de mais de uma equipe de APS mínima. Desse modo, iniciando-se uma escala para operadoras com carteiras a partir de 16 mil beneficiários, considerando 01 (uma) equipe de APS para cada 2,5 mil beneficiários, a cobertura inicial mínima é de 15,5% da carteira. Utilizando-se uma função logarítmica, há um decréscimo do percentual de cobertura, com um aumento proporcional do número de equipes mínimas necessárias. Foram excluídos do cálculo as operadoras exclusivamente odontológicas, bem como os vínculos de beneficiários a planos exclusivamente odontológicos das operadoras médico- hospitalares. Considerando, no momento, que a maior operadora médico-hospitalar cadastrada na ANS conta com 3.539.808 vínculos de beneficiários na carteira com planos com cobertura médico-hospitalar (com ou sem cobertura odontológica), para esse terceiro Grupo de Operadoras, a cobertura varia entre 15,5% da carteira para as operadoras com 16 mil beneficiários, com o mínimo de 2 equipes de APS até uma cobertura de 10% da carteira para operadoras com 3.539.808 beneficiários, como número mínimo de 141 equipes de APS. Para as operadoras com mais de 16 mil beneficiários, o alcance da cobertura populacional mínima para a Certificação em APS foi estabelecido de modo escalonado, em 2 anos. Forma de cálculo da função para definição do percentual de cobertura da população alvo de APS para operadoras com carteira acima de 16 mil beneficiários: Para operadoras com carteiras acima de 16 mil beneficiários, o percentual de cobertura deverá ser de: Percentual de cobertura = [ 1 / ln (nº beneficiários) x 1,5 ] x 100 Logo, uma operadora com 125.172 beneficiários deverá ter uma cobertura de 12,78% de sua população*, ou seja, uma cobertura de 15.996 beneficiários, e 7 equipes de APS. ** 1 / ln (125.172) x 1,5 x 100 = 1/11,7374 x 1,5 x 100 = 0,0852 x 1,5 x 100 = 0,1278 x 100 = 12,78% Fica a critério das operadoras estabelecer cobertura superior à cobertura populacional mínima estabelecida para a obtenção da Certificação. Para as operadoras com mais de 16 mil beneficiários, foi estabelecido um escalonamento da meta, com patamares mínimos de cobertura a serem nos dois primeiros anos da Certificação em APS, conforme Quadro 2. QUADRO 2: COBERTURA POPULACIONAL MÍNIMA PARA CERTIFICAÇÃO EM APS EM OPERADORAS COM MAIS DE 16 MIL BENEFICIÁRIOS . Cobertura populacional mínima para Certificação em APS Operadoras com mais de 16 mil beneficiários . Escalonamento da Meta Cobertura APS Nº mínimo de beneficiários Número de Eq u i p e s . 1º ano (50% da meta) Cobertura entre 7,75% e 5% Função logarítmica decrescente De 2.500 a 176.057 beneficiários 1 a 70 equipes de APS Função crescente . 2º ano (100% da meta) Cobertura entre 15,5% e 10% Função logarítmica decrescente 2 De 5.000 a 352.113 beneficiários 2 a 141 equipes de APS Função crescente III. 4. COMPOSIÇÃO DA EQUIPE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - APS A equipe mínima de APS deve ser multiprofissional e interdisciplinar, composta por, no mínimo: I - médico de família e comunidade4, prioritariamente, ou médico especialista em Clínica Médica com capacitação em APS ou experiência mínima de 2 anos em APS; II - enfermeiro especialista em Saúde da Família ou generalista; e III - outro profissional de saúde de nível superior. Caso a carteira de serviços da APS inclua procedimentos, um segundo profissional de enfermagem (enfermeiro ou técnico de enfermagem) torna-se obrigatório. Podem ser acrescentados a essa composição outros profissionais de saúde de acordo com as condições de saúde abrangidas e a carteira de serviços da APS: nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes sociais, etc. Caso a APS contemple Saúde Bucal, um cirurgião dentista na equipe torna-se obrigatório, proporcional ao número de beneficiários com planos MH com odontologia. Caso a APS contemple a Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente, um pediatra na equipe torna-se obrigatório para as crianças. Caso a APS contemple saúde mental, um psicólogo na equipe torna-se obrigatório. Caso a APS contemple saúde funcional, um fisioterapeuta e/ou fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional e/ou nutricionista na equipe torna-se obrigatório. CAPÍTULO IV - MODALIDADES DE PARTICIPAÇÃO DAS OPERADORAS NO PROGRAMA DE BOAS PRÁTICAS EM APS As operadoras de planos privados de saúde poderão voluntariamente participar do Programa APS em duas modalidades: Figura 2: Modalidades do Programa APS 1_MS_23_1_002