DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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O monitoramento dos macro indicadores não interfere no sistema de pontuação para o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde. IV.2. PARTICIPAÇÃO EM PROJETOS-PILOTOS Esta modalidade de participação terá suas características divulgadas pela ANS com vistas a adesão das operadoras. Destaca-se que, a qualquer tempo, as operadoras participantes da modalidade de Piloto em APS poderão pleitear a Certificação de Boas Práticas em APS. Uso dos Macro Indicadores no Programa de Certificação e nos Pilotos: Os macros indicadores propostos são medidas de mensuração clássica e consagradas na literatura científica da área. O objetivo do uso desses macro indicadores é fornecer à ANS uma visão sistêmica do desempenho do setor no que concerne à organização e efetividade das diretrizes da atenção primária às operadoras participantes do Programa de Atenção Primária, quer dos Projetos-piloto quer do Programa de Certificação, propiciando assim a avaliação do Programa APS em suas duas modalidades. Desse modo, as metas escalonadas em 2 anos e descritas no Quadro 4 se aplicam a todo o Programa, tanto para operadoras (1) participantes dos Pilotos como para (2) operadoras que se submeterão à certificação, para efeito de avaliação setorial. O não atingimento das metas não implicará em penalidades no sistema de pontuação das operadoras participantes do Programa de Certificação. Não obstante, a Entidade Acreditadora em Saúde se responsabiliza por reportar os dados dos indicadores anualmente para ANS - os quais serão coletados trimestralmente. QUADRO 3: RESUMO DOS MACRO INDICADORES DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA . Objetivos Específicos Nome do Indicador Metas Escalonadas Total . Ano 1 Ano 2 (Ano 1 + Ano 2) . 1.Ampliar o acesso a médicos generalistas na rede de cuidados primários da saúde suplementar Razão de consultas médicas ambulatoriais com Generalista+ X Especialista Ampliar em 5% Ampliar em 8% 13,40% . 2.Ampliar a vinculação de pacientes com Condições Crônicas Complexas a Coordenadores do cuidado Percentual de Beneficiários com Condições Crônicas Complexas vinculados a um Coordenador do Cuidado Ampliar em 3% Ampliar em 5% 8,15% . 3. Reduzir as idas desnecessárias a unidades de urgência e emergência Taxa de visita à emergência / pronto-atendimento em relação ao total de beneficiários cobertos pelo Projeto Reduzir em 2% Reduzir em 3% - 4,94% . 4. Reduzir as internações por condições sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) Percentual de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) Reduzir em 2% Reduzir em 4% - 5,92% . 5. Ampliar o número de médicos generalistas por beneficiário Taxa de médicos generalistas por beneficiário Ampliar em 3% Ampliar em 3% 6,09% . 6. Avaliar a proporção de pessoas que faz uso regular de um mesmo serviço de saúde Proporção de pessoas que faz uso regular de um mesmo serviço de saúde ampliar em 3% ampliar em 5% 8,15% * As Fichas Técnicas dos Indicadores fazem parte deste Anexo - Manual de Certificação em Atenção Primária à Saúde e são apresentados após os Requisitos e Itens de Verificação. Os indicadores se referem aos beneficiários cobertos no Programa APS. As metas se aplicam a todo o setor, tanto para operadoras apenas participantes dos Pilotos como para operadoras que se submeterão à certificação. Destaca-se que os macro indicadores não interferem no sistema de pontuação para o Programa de Certificação de Boas Práticas de Atenção Primária. ***Entende-se aqui como médico generalista, o médico de família e comunidade, o médico especialista em Clínica Médica com capacitação em APS ou experiência mínima de 2 anos em APS e o médico pediatra. CAPÍTULO V- O PROCESSO DE CERTIFICAÇÃO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE V.1. REQUISITOS DA CERTIFICAÇÃO DE BOAS PRÁTICAS EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - APS O Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde é composto por 07 (sete) requisitos subdivididos em itens de verificação. I - Planejamento e Estruturação Técnica II - Ampliação e Qualificação do Acesso III - Qualidade e Continuidade do Cuidado IV - Interações Centradas no Paciente V - Monitoramento e Avaliação da Qualidade VI - Educação Permanente VII - Modelos Inovadores de Remuneração Baseados em Valor V.2 SISTEMA DE AVALIAÇÃO E PONTUAÇÃO Os itens de verificação que compõem os requisitos descritos neste Manual são classificados como: Essenciais; Complementares; e Excelência, conforme definições a seguir: - Essencial - Os itens essenciais são condição sine qua non para pontuar o requisito. Caso 01 item essencial do requisito não seja cumprido, a operadora receberá nota zero no requisito inteiro. 1_MS_23_1_003 - Complementar - Os itens complementares são boas práticas recomendáveis e, se cumpridos pela operadora, elevam a pontuação do requisito. 1_MS_23_1_004 - Excelência - Os itens de excelência são práticas pouco disseminadas no setor e de maior dificuldade de consecução. Há uma relação com o percentual de itens de excelência conforme o nível da certificação. O cumprimento de pelo menos 80% dos itens de excelência é uma das exigências para a operadora alcançar a Acreditação nível I. 1_MS_23_1_005 Fonte: elaboração própria. ANS. Para pontuar no requisito, a operadora deverá estar conforme com todos os itens de verificação classificados como essenciais. Caso contrário, terá nota zero no requisito, ou seja, a pontuação mínima em cada requisito é a conformidade em todos os itens de verificação classificados como essenciais. A Nota Final da operadora será apurada pela média aritmética da pontuação dos 07 (sete) requisitos do Programa. A operadora poderá obter a Certificação em APS em três níveis: I - Nível III: "Certificação Básica em APS: população-alvo Adultos e Idosos". 1. Tem validade de 2 (dois) anos; 2. Para obter a certificação no nível III, além da população-alvo abrangida, a operadora deverá cumprir as seguintes condições: a. Contar com cobertura populacional mínima de acordo com as regras do Programa APS. b. Contar com equipe(s) de APS com a composição mínima prevista nesse Manual; c. Estabelecer Carteira de Serviços, respeitando os critérios mínimos estabelecidos nesse Manual; d. Obter nota final maior ou igual a 70 e menor que 80; e e. Obter conformidade em pelo menos 20% dos itens classificados como de Excelência. II - Nível II: "Certificação Intermediária em APS: população-alvo Adultos/Idosos; Crianças e Adolescentes; e Gravidez; Parto e Puerpério". 1. Tem validade de 2 (dois) anos; 2. Para ser acreditada no nível II, além da população-alvo abrangida e da pontuação mínima em cada requisito, a operadora deverá obter o seguinte desempenho cumulativamente: a. Contar com cobertura populacional mínima de acordo com as regras do Programa APS. b. Contar com equipe(s) de APS com a composição mínima prevista nesse Manual; c. Estabelecer Carteira de Serviços, respeitando os critérios mínimos estabelecidos nesse Manual. d. Obter nota final maior ou igual a 80 e menor que 90. e. Obter conformidade em pelo menos 50% dos itens classificados como de Excelência. III - Nível I: "Certificação Plena em APS". 1. Contempla todas as populações-alvo e condições de saúde para toda a carteira da Operadora, independente de faixa etária; 2. Tem validade de 3 (três) anos; 3. Para ser acreditada no nível I, além de todas as populações-alvo e condições de saúde, para toda a população da carteira, independente de faixa etária, e da pontuação mínima em cada requisito, a operadora deverá obter o seguinte desempenho de forma cumulativa: a. Contar com cobertura populacional mínima de acordo com as regras do Programa APS; b. Contar com equipe(s) de APS com a composição mínima prevista nesse Manual; c. Estabelecer Carteira de Serviços, respeitando os critérios mínimos estabelecidos nesse Manual; d. Obter nota final maior ou igual a 90; e. Obter conformidade em pelo menos 80% dos requisitos de excelência; f. Obter pontuação acima de 0,8 na Dimensão da Qualidade em Atenção à Saúde do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS, na última avaliação divulgada; A avaliação dos requisitos será realizada da seguinte maneira: I - Será atribuída uma nota de 0 (zero) a 100 (cem), a ser calculada pela proporção de itens de verificação em conformidade II - A operadora deverá ter alcançado conformidade em todos os itens essenciais. Para fins de avaliação, o item de verificação poderá obter dois resultados: I - Conforme; ou II - Não conforme. Destaque: A avalição dos itens de verificação deverá considerar a conformidade em dois domínios: i. o escopo; e ii. o tempo de implantação. Será considerado "conforme", o item que obtiver o seguinte desempenho: