DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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I.3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO-METODOLÓGICA A fundamentação teórica e metodológica da CBP-Parto Adequado é baseada nas diversas estratégias de indução da qualidade do modelo de atenção à saúde materna e neonatal no setor de saúde suplementar empreendidas pela ANS desde 2006, em especial, pela experiência teórico-prática adquirida desde 2015 com o desenvolvimento do Projeto Parto Adequado, na literatura científica da área e nas recomendações do Ministério da Saúde - MS e da Organização Mundial da Saúde - OMS. O MS instituiu em 2011 a Rede Cegonha no âmbito do Sistema Único de Saúde visando: (1) assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo; (2) assegurar a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério; e (3) assegurar à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. O objetivo da Rede Cegonha é a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança e no componente Parto e Nascimento, especificamente, busca a adoção de práticas de atenção à saúde baseada em evidências científicas nos termos do documento da OMS, de 1996, denominado: "Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento" (BRASIL, 2011). Desde então, a OMS atualizou suas Diretrizes e lançou em 2015 o documento: Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas, que, baseada em estudos e usando métodos aceitos internacionalmente para avaliar as evidências com técnicas analíticas adequadas, concluiu que (OMS, 2015): (1) A cesárea é uma intervenção efetiva para salvar a vida de mães e bebês, porém apenas quando indicada por motivos médicos. (2) Ao nível populacional, taxas de cesárea maiores que 10% não estão associadas com redução de mortalidade materna e neonatal. (3) A cesárea pode causar complicações significativas e às vezes permanentes, assim como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicações pós-operatórias. Idealmente, uma cesárea deveria ser realizada apenas quando ela for necessária, do ponto de vista médico. (4) Os esforços devem se concentrar em garantir que cesáreas sejam feitas nos casos em que são necessárias, em vez de buscar atingir uma taxa específica de cesáreas. Segundo a OMS (2019; 2021), embora a cesariana possa ser uma cirurgia essencial e que salva vidas quando bem indicada, pode colocar mulheres e bebês em risco desnecessário em curto e longo prazo, se realizada quando não há uma indicação médica. Na saúde suplementar brasileira, o alto número de cesarianas é uma questão complexa e sistêmica, que, naturalmente demanda um conjunto articulado de propostas para solução do problema. Importante destacar algumas recomendações estabelecidas pela OMS, que podem reduzir cesarianas sem indicação clínica (OMS, 2021): - Intervenções educacionais que envolvem as mulheres ativamente no planejamento do parto, como oficinas de preparação para o parto, programas de relaxamento e apoio psicossocial quando desejado, para aquelas com medo da dor ou ansiedade; - Uso de diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas; - Realização de auditorias regulares de práticas de cesariana em unidades de saúde; - Fornecimento de feedback oportuno aos profissionais de saúde sobre os resultados; - Segunda opinião médica para uma decisão de cesariana. Sobre a relevância do pré-natal, a OMS (2016) publicou o documento "Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez", no qual afirma que está comprovado que os cuidados no pré-natal podem salvar vidas, desde que realizado com a implementação oportuna e adequada de práticas baseadas em evidências. Além disso afirma: . "A OMS idealiza um mundo em que todas as mulheres e recém-nascidos recebam cuidados de qualidade durante toda a gravidez, parto e período pós-natal. Dentro do ciclo dos cuidados de saúde reprodutiva, os cuidados pré-natais (CPN) constituem uma plataforma para importantes funções dos cuidados de saúde, incluindo a promoção da saúde, o rastreio, o diagnóstico e a prevenção das doenças (OMS, 2016). Assim, a partir dos fundamentos apresentados, este Manual se baseou em quatro pilares, estruturados tendo em vista o conceito do ciclo gravídico-puerperal. A atenção ao ciclo gravídico-puerperal deve ser baseada em evidências científicas de qualidade, colocando a mulher como centro do cuidado, de modo a favorecer seu protagonismo. O objetivo é atingir melhores desfechos em saúde para o binômio mãe e bebê. Para que o cuidado seja integrado durante todo o ciclo e em todos os pontos de atenção, deve haver uma coordenação ao longo de toda a linha de cuidado materno e neonatal. 1. Organização da Jornada da Gestante: O ciclo gravídico-puerperal; 2. Ênfase no cuidado pré-natal; 3. Adoção de boas práticas baseadas em evidências científicas; 4. Coordenação da linha de cuidado materno e neonatal. I.3.1. O CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL: A JORNADA DA GESTANTE A Linha de Cuidado Materna e Neonatal se traduz em um ciclo que envolve (1) gestação; (2) parto e nascimento; e (3) puerpério. Para facilitar a comunicação e favorecer o letramento da população em torno do tema, o Parto Adequado concebeu o conceito de Jornada da Gestante, uma alegoria didática expressa nas formas de narrativa e infográfico, cujo objetivo é conscientizar profissionais se saúde, operadoras e, sobretudo, futuras mães e seus familiares sobre a importância do cuidado apropriado ao longo de todo o ciclo gravídico- puerperal. A Jornada da Gestante compreende a vivência da mulher durante todo o ciclo e deve ser organizada de modo a apoiar a mulher a se preparar para chegar em sua melhor forma física e psicológica no momento do parto e puerpério. Com relação aos gestores e profissionais de saúde, o objetivo é conscientizá-los da necessidade de integração da prestação do cuidado à gestante em todas as fases do ciclo gravídico-puerperal. 1_MS_23_1_007 Figura 1: Jornada da Gestante, infográfico ilustrando momentos do ciclo gravídico-puerperal e recomendações de ações estratégicas para melhoria da qualidade da atenção à saúde. I.3.1.1 - ATENÇÃO CENTRADA NA MULHER Os componentes principais da atenção centrada na mulher são (OMS, 2021): (1) O cuidado respeitoso da pessoa destinatária e referência no cuidado, sensível ao seu contexto familiar, considerando seus valores e emoções a respeito da saúde; (2) Identificação de objetivos comuns sobre a saúde entre profissionais de saúde e pacientes, com o compartilhamento de decisões e responsabilidades. Durante todo o ciclo gravídico-puerperal, a centralidade na mulher deve orientar todos os aspectos do planejamento, prestação e avaliação dos serviços de saúde ofertados. I.3.2 ÊNFASE NO CUIDADO PRÉ-NATAL Ainda que no cenário obstétrico na saúde suplementar no Brasil, os dados mais alarmantes estejam relacionados às altas taxas de cirurgias cesarianas, cerca de 84% em 2020 (TISS/PQO/2021), o momento do parto é parte de uma jornada que abarca todo o ciclo gravídico-puerperal. O cuidado pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferencialmente ainda no primeiro trimestre da gestação, e seguir de forma continuada até o puerpério. O pré-natal é determinante para um acompanhamento adequado e para a prevenção de complicações para a saúde de mães e bebês, como síndromes hipertensivas e diabetes na gestação, bem como a transmissão vertical de patologias como HIV, sífilis e hepatites. O cuidado pré-natal completo e de qualidade favorece melhores desfechos para a gestante e o neonato, podendo promover a redução de partos prematuros, de cirurgias cesarianas desnecessárias e de recém-nascidos com baixo peso ao nascer, redução da mortalidade materna, dentre outras complicações. Desse modo, a captação precoce das gestantes e o número adequado de consultas devem ser acompanhados de prática de qualidade, fundamentada em evidências científicas, de modo a gerar impacto positivo na saúde. O Pré-natal deve ser realizado preferencialmente por meio de consultas individuais com médico especialista em ginecologia-obstetrícia (GO) ou medicina de família e comunidade (MFC), alternadas com consultas com enfermeiro obstetra ou obstetriz, em número adequado. Além disso, existem exames laboratoriais e de imagem que são protocolos já bem estabelecidos e que devem ser realizados ao longo do pré- natal. Além do número de consultas adequadas e da realização dos exames, o apoio, o letramento, a orientação da gestante e seus familiares é fundamental durante todo o pré-natal. I.3.2.1 PRÉ-NATAL COLETIVO Existem estratégias coletivas de atenção pré-natal, que devem ser adotadas de forma complementar às consultas individuais. Nas ações coletivas, a centralidade na mulher, mais que um fundamento, torna-se uma premissa, devendo servir de base para a organização de toda a programação. Dentre as estratégias, destacam-se as Rodas de Conversa e o modelo de Grupo Operativo, esse último, desenvolvido pelo psiquiatra e psicanalista Pichon-Rivière, amplamente utilizada na área da saúde. O objetivo do pré-natal realizado de forma coletiva é maximizar o empoderamento das gestantes, propiciar a troca de experiências e fortalecer a relação entre a gestante e o profissional de saúde. As vantagens de uma abordagem coletiva incluem a disponibilização de um ambiente de confiança, com a mediação de um profissional de saúde, permitindo o direito à fala da gestante, com uma abordagem mais participativa e colaborativa, favorecendo o compartilhamento de experiências, expectativas e temores. O modelo coletivo de pré-natal melhora os resultados, pois as gestantes são estimuladas a se engajarem em seu autocuidado, sempre apoiadas por profissional de saúde capacitado. A coordenação deve ser realizada preferencialmente por enfermeiros obstetras (LUCCHESE, 2013; ROTOLI, 2012; SOARES; FERRAZ, 2007), ou psicólogos (COLOSIO, 2007; DUTRA; CORRÊA, 2015) I.3.2.2 LETRAMENTO O Letramento em saúde refere-se a uma estratégia de empoderamento crítica para aumentar o controle de uma pessoa sobre sua própria saúde, ou seja, ter habilidade de tomar decisões adequadas no contexto da vida diária com impactos em sua saúde ou em situações em que decisões clínicas devam ser tomadas junto a um profissional de saúde, transformando em ações, o conhecimento obtido por instruções ou orientações. Refere-se também à habilidade dos profissionais de saúde de se comunicarem com os pacientes e seus familiares de forma compreensível e respeitosa para quem está recebendo a informação. A oportunidade de letramento em todo ciclo gravídico-puerperal é fundamental, especialmente ao longo do pré-natal, tornando a mulher mais segura e atuante nas escolhas relacionadas a sua saúde e a de seu bebê. Tanto em consultas individuais quanto em estratégias coletivas de pré-natal, devem ser utilizados materiais de apoio, folhetos, cartilhas vídeos etc., de modo a assegurar que informações sobre os temas de interesse das gestantes possam ser disponibilizados e acessados a qualquer tempo, tais como: alimentação, desconfortos frequentes, estresse, via de parto, trabalho de parto, nascimento, amamentação, cuidados com o bebê etc. I.3.3 ADOÇÃO DE BOAS PRÁTICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS A indução da adoção de boas práticas, baseadas em evidências científicas, favorece a melhoria da qualidade da atenção à saúde, bem como a segurança dos pacientes nos serviços prestados. O que se pretende com a CBP-Parto Adequado é que a atenção à saúde ao longo do ciclo gravídico-puerperal seja prestada com base nas melhores evidências científicas, colocando a segurança, o bem-estar e o interesse das mulheres e bebês em primeiro plano. A qualificação das práticas em saúde com base em evidências científicas envolve uma gestão em saúde eficiente, com a adoção de Protocolos e Diretrizes Clínicas atualizados e a avaliação dos resultados por meio de indicadores de qualidade de modo a favorecer a pertinência do cuidado e melhores desfechos em saúde, reduzindo morbimortalidade e aprimorando a experiência da mulher. I.3.4 COORDENAÇÃO DO CUIDADO PELA OPERADORA A função da operadora como gestora do cuidado dos seus beneficiários é fundamental para a organização da Linha de Cuidado Materna e Neonatal, com destaque para a organização e estruturação da rede de atenção à saúde e a coordenação do cuidado, conduzindo a gestante durante todo o ciclo gravídico-puerperal de modo a facilitar o acesso, reduzir pontos de estrangulamento, prevenir atrasos ou abandono do acompanhamento. A coordenação do cuidado deve buscar garantir o acompanhamento adequado da gestante, em tempo oportuno e deve facilitar o percurso da gestante na rede de atenção, retirando barreiras e facilitando o acesso a todos os serviços necessários durante o ciclo gravídico-puerperal, construindo, assim, uma Linha de Cuidado Materna e Neonatal sem entraves, efetiva, segura e acolhedora. Em caso de gravidez classificada como de alto risco, um coordenador/gestor do cuidado, em geral um profissional de saúde, pode ser útil, para que haja integração dos diversos profissionais que participam do cuidado, com uma condução única, propiciando melhores desfechos para mulheres e bebês. CAPÍTULO II - O PROCESSO DE CERTIFICAÇÃO II.1 - PRÉ-REQUISITOS PARA CERTIFICAÇÃO Para solicitação da certificação, as operadoras e os hospitais/maternidades indicados para compor o Programa devem cumprir uma série de pré-requisitos, sem os quais não há como iniciar o processo de auditoria. II.1.1 PRÉ-REQUISITOS DAS OPERADORAS Para as operadoras de planos de saúde solicitarem a adesão ao processo de Certificação e para manutenção da CBP-Parto Adequado, devem cumprir os seguintes pré- requisitos: (i) Ter Registro ativo como operadora de planos privados de assistência à saúde junto à ANS; (ii) Não estar em uma das seguintes situações: a) Plano de recuperação assistencial;