DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Para efeito de cumprimento do presente item de verificação, deve ser considerada, minimamente, a adoção de incentivos financeiros para adesão aos seguintes protocolos considerados estratégicos para a atenção ao parto e nascimento no ambiente hospitalar: - Uso do Sistema de avaliação modificado para auxiliar na identificação precoce de deterioração clínica de pacientes obstétricas (Modified Early Obstetric Warning Score - MEOWS); - Protocolo padrão de Vitalidade Fetal; - Protocolo de indução do trabalho de parto; . - Protocolo de Prevenção e Contenção de Hemorragias Pós-parto; - Protocolo de Sepse em pacientes Obstétricas; - Protocolo de Sepse Precoce e Tardia Neonatal. O modelo de remuneração, bem como o componente de pagamento diferenciado por adoção de protocolos e diretrizes clínicas mencionados neste item de verificação devem estar previstos em contrato ou documento similar, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação, contemplando componente de pagamento diferenciado por adoção de protocolos e diretrizes clínicas previstos neste item de verificação. . Verificar a utilização de incentivos financeiros que estimulem a utilização de protocolos e diretrizes clínicas previstos neste item de verificação. Como evidências de remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros. Vide: BRASIL, 2013a; 2013b; ANS, 2016; KHAN e STEIN, 2014; SAMPAIO et al., 2014. . 1.4.4 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento diferenciado para os hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação que possuem Acreditação Internacional ou Acreditação/Certificação pela Organização Nacional de Acreditação - ONA. Complementar . Interpretação: A operadora utiliza política de incentivos financeiros para os hospitais/maternidades participantes da Certificação que tenham obtido pelo menos um certificado de avaliação externa: Acreditação Internacional reconhecida pelo Programa QUALISS da ANS; ou Acreditação/Certificação pela Organização Nacional de Acreditação - ONA, nos níveis 1, 2 ou 3. . Estratégias como a Acreditação e a Certificação possibilitam a verificação da qualidade, tendo como base a avaliação dos padrões de referência desejáveis, constituídos a partir de normatizações e de boas práticas estabelecidas para a gestão e atenção à saúde. A Acreditação/Certificação em saúde dos hospitais/maternidades é relevante para a conformação de uma rede assistencial que possua características convergentes com o propósito de oferecer o cuidado apropriado aos beneficiários de planos de saúde, baseado nas melhores práticas. . Assim, o reconhecimento da Acreditação/Certificação em saúde dos hospitais/maternidades participantes da Certificação na forma de remuneração pode favorecer a conformação de uma rede assistencial qualificada, mediante o estímulo ao atendimento de requisitos mínimos que favoreçam a qualidade da atenção prestada. O modelo de remuneração, bem como o componente de pagamento diferenciado pela Acreditação/Certificação em saúde do hospital/maternidade devem estar previstos em contrato ou documento similar, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação, contemplando componente de pagamento diferenciado pela Acreditação/Certificação em saúde do hospital/maternidade. . Verificar a utilização de incentivos financeiros que estimulem a obtenção da Acreditação/Certificação em saúde do hospital/maternidade. Como evidências de remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros. Vide: ANS, 2022. . 1.4.5 A operadora adota modelo de remuneração que contempla pagamento por bundle episódico relativo ao parto nos hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação. Interpretação: Complementar . A operadora adota pagamento por bundle baseado em episódio (procedure based episode payments) como modelo de remuneração para os hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação, relativo à atenção ao parto em ambiente hospitalar. A remuneração por bundle baseado em episódio corresponde ao pagamento de um conjunto de ações em saúde, por um valor contratado com base no ciclo de cuidado de um determinado episódio, durante um período definido. No presente item de verificação, deve ser considerado o período relativo ao parto hospitalar (independente da via de parto, vaginal ou cesárea). . O bundle baseado em episódio deve considerar o pagamento dos diferentes profissionais e equipes envolvidas, envolvendo os serviços prestados e materiais utilizados durante o período vinculado ao episódio de atendimento. O início e o final do ciclo assistencial devem estar demarcados de forma clara, bem como deve haver descrição detalhada dos procedimentos incluídos e não incluídos, e das possíveis complicações que estão contempladas ou não no escopo do bundle. . O bundle episódico relativo ao parto, de que trata o presente item de verificação, deve contemplar os equipamentos, materiais e medicamentos necessários à parturiente e ao neonato na assistência ao parto em ambiente hospitalar, bem como a remuneração dos profissionais envolvidos na equipe multiprofissional de assistência ao parto. A garantia de cobertura de complicações relacionadas à realização do parto, decorrentes do manejo do trabalho de parto e parto, pelo período correspondente aos 42 dias após a realização do parto, ou seja, o período puerperal, pode ou não estar incluída no bundle. . A cobertura da internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), materna e/ou neonatal, também pode ou não estar incluída no bundle. A inclusão no bundle da cobertura das complicações no período puerperal e de internação em UTI tem como perspectiva o compartilhamento do risco financeiro com os prestadores de serviços de saúde, notadamente nos casos em que a necessidade de cuidado de complicações no pós-parto e de internação na UTI estejam relacionadas a aspectos evitáveis da assistência prestada durante a internação hospitalar para realização do parto. . Desse modo, caso as complicações ocorridas no período puerperal e as internações em UTI materna e/ou neonatal sejam incluídas no bundle, a forma de remuneração deve obrigatoriamente estar associada ao ajuste de risco, conforme as condições de saúde da mãe e do neonato, de modo a inibir a eventual desassistência ou a penalização financeira do prestador, nas situações em que a eventual internação se faça necessária em função de características clínicas dos pacientes. . Além do ajuste por complexidade clínica, a remuneração deve considerar o monitoramento dos desfechos medidos por indicadores pactuados entre a operadora e os prestadores de serviço. O contrato ou documento similar estabelecido entre a operadora e o hospital/maternidade, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada, deve mencionar expressamente os procedimentos e eventos em saúde incluídos no bundle, o período abrangido no episódio (começo e fim do período coberto no bundle), a metodologia de ajuste de risco adotada e os indicadores pactuados para monitoramento dos desfechos. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação, contemplando a adoção do modelo de remuneração por bundle baseado em episódio, correspondente à atenção ao parto em ambiente hospitalar, mencionando expressamente os procedimentos e eventos em saúde incluídos, o período abrangido, a metodologia de ajuste de risco, os indicadores para monitoramento dos desfechos e os valores financeiros pactuados. . Verificar a existência de registros da remuneração por meio de bundle episódico relativo ao evento parto nos hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação. Como evidências de remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros. Vide: MILLER, 2017; BICHUETTI e MERE JR, 2016; BOACHIE et al., 2014; CHQPR, 2017; BACH et al., 2011; PORTER e TEISBERG, 2007; ICOS, 2017. . 1.4.6 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento diferenciado relativo à performance nos resultados em saúde dos hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação. Complementar . Interpretação: A operadora adota modelo de remuneração que contemple um componente de pagamento por performance (pay-for- performance ou P4P) atrelado aos resultados em saúde dos prestadores de serviços hospitalares/maternidades indicados como participantes da Certificação. . Para pontuar neste item, independente do modelo de remuneração adotado, deve ser contemplado um componente de pagamento que considere a performance dos prestadores de serviços hospitalares/maternidades participantes da Certificação, relativo a resultados em saúde, incluindo desfechos clínicos de morbimortalidade neonatal e materna, mensurados por meio de indicadores de saúde. Diferentes modelos de remuneração existentes podem contemplar um componente de pagamento ajustado, no qual os prestadores de serviços são remunerados de acordo com a performance, com base nas metas de qualidade pactuadas entre operadora e os prestadores de serviços de saúde.