DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Além de indicadores de estrutura e de processos, é essencial que a avaliação da performance considere indicadores relacionados ao resultado do cuidado em saúde. Os sistemas de informação em saúde, tradicionalmente, se voltam de modo prioritário para dados administrativos e de produtividade assistencial. Contudo, no contexto dos modelos de remuneração baseados em valor, os resultados em saúde também devem ser sistematicamente coletados, processados, analisados e considerados para efeito da estratégia remuneratória. O modelo de remuneração, bem como os elementos considerados para a avaliação da performance e da qualidade do cuidado devem estar previstos em contrato ou documento similar, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação, contemplando componente de pagamento diferenciado relativo a resultados em saúde. . Verificar a utilização de incentivos financeiros que estimulem a melhoria dos resultados em saúde. Como evidências de remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros. Vide: ANS, 2019; BERENSON et al., 2016. . 1.4.7 A operadora adota modelo de remuneração que contempla pagamento por bundle episódico relativo ao ciclo gravídico- puerperal completo, incluindo pré-natal, parto e puerpério. Interpretação: Excelência . A operadora adota pagamento por bundle baseado em episódio (procedure based episode payments) como modelo de remuneração, que corresponde ao pagamento de um conjunto de ações em saúde, por um valor contratado com base no ciclo de cuidado de um determinado episódio, durante um período definido. No presente item de verificação, deve ser considerado o período correspondente à atenção ao pré-natal, parto e puerpério. A remuneração por bundle baseado em episódio corresponde ao pagamento de um conjunto de ações em saúde, por um valor contratado com base no ciclo de cuidado de um determinado episódio, durante um período definido. No presente item de verificação, deve ser considerado o período relativo ao pré-natal, parto e puerpério. . O bundle baseado em episódio deve considerar o pagamento dos diferentes profissionais e equipes envolvidas, envolvendo os serviços prestados e materiais utilizados durante o período vinculado ao episódio de atendimento. O início e o final do ciclo assistencial devem estar demarcados de forma clara, bem como deve haver descrição detalhada dos procedimentos incluídos e não incluídos, e das possíveis complicações que estão contempladas ou não no escopo do bundle. . Considerando que o acesso à atenção pré-natal contribui para a prevenção e/ou detecção precoce de riscos e para a promoção de saúde no processo gestacional, possuindo relação com melhores desfechos para a saúde materna e fetal, o pré- natal idealmente deve ser iniciado tão logo a gravidez seja identificada, preferencialmente ainda no primeiro trimestre. Nesse sentido, é válida, inclusive a identificação de gestantes, com a oferta de serviços, como possível forma de levantamento, identificação e captação dessa população específica, para que participe, viabilizando maior adesão, engajamento e conscientização das beneficiárias, bem como o compromisso da operadora como gestora do cuidado, ao identificar e captar as beneficiárias. . O marco inicial do bundle, portanto, deve ser o mais próximo possível desse momento, prosseguindo em cuidados contínuos até o desfecho, já no puerpério. O bundle de que trata o presente item de verificação deve contemplar, minimamente: - Pré-natal Nas gestações de risco habitual, deve contar, no mínimo com as consultas referidas no item 2.2.2 deste Manual. Além das consultas médicas e de enfermagem no pré-natal, o bundle deve contemplar consultas de pronto-socorro. . Ademais, para pontuar nesse item o bundle deve contemplar no mínimo os exames laboratoriais previstos no item 2.2.4 deste Manual. No que refere à Ultrassonografia, devem ser observados, minimamente, os parâmetros referidos no item 2.2.5 deste Manual. - Parto: Equipamentos, materiais e medicamentos necessários à parturiente e ao neonato na assistência ao parto em ambiente hospitalar, bem como a remuneração dos profissionais envolvidos na equipe multiprofissional de assistência ao parto. . - Puerpério: Deve incluir a garantia de cobertura de complicações relacionadas à realização do parto, decorrentes do manejo do trabalho de parto e parto, pelo período correspondente aos 42 dias após a realização do parto, ou seja, o período puerperal. Deve ser incluída a orientação com nutricionista antes da alta hospitalar da mulher e, após a alta hospitalar, uma ou mais consultas com ginecologista obstetra e duas ou mais consultas de enfermagem para acompanhamento e orientações. . A cobertura da internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), materna e/ou neonatal, pode ou não estar incluída no bundle. A inclusão no bundle da cobertura das complicações no período puerperal e de internação em UTI tem como perspectiva o compartilhamento do risco financeiro com os prestadores de serviços de saúde, notadamente nos casos em que a necessidade de cuidado de complicações no pós-parto e de internação na UTI estejam relacionadas a aspectos evitáveis da assistência prestada durante a internação hospitalar para realização do parto. . Desse modo, caso a internação em UTI materna e/ou neonatal seja incluída seja incluída no bundle, a forma de remuneração deve obrigatoriamente estar associada ao ajuste de risco, conforme as condições de saúde da mãe e do neonato, de modo a inibir a eventual desassistência ou a penalização financeira do prestador, nas situações em que a eventual internação se faça necessária em função de características clínicas dos pacientes. Além do ajuste por complexidade clínica, a remuneração deve considerar o monitoramento dos desfechos medidos por indicadores pactuados entre a operadora e os prestadores de serviço. . A atenção ao ciclo gravídico-puerperal deve contemplar Coordenador do cuidado a coordenação/gestão do cuidado para gestantes de alto risco, com o objetivo de apoiar as gestantes a se moverem de forma oportuna e assertiva pelo sistema de saúde, favorecendo o acesso das gestantes aos cuidados apropriados para as condições clínicas e o risco da sua gestação. O monitoramento por coordenação do cuidado deve ser utilizado como estratégia para a identificação de eventuais alterações nas condições de saúde, bem como para processo educativo e orientação à procura de atendimento médico ambulatorial ou emergencial. As orientações fornecidas podem ser um importante auxílio na promoção de saúde e na adesão ao plano terapêutico proposto, com consequente melhoria das condições clínicas da gestante e evolução do processo gestacional, sobretudo em gestações de alto risco. . Por meio da coordenação do cuidado, a gestante pode obter acesso, por exemplo, a informações relevantes para o processo gestacional, suporte pessoal e apoio para obter acesso aos cuidados de que necessita. A coordenação deve integrar toda a linha do cuidado do ciclo gravídico-puerperal, indo do início do pré-natal ou do momento de início do agravamento do risco até o parto e puerpério. . O contrato ou documento similar estabelecido entre a operadora e os prestadores, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada, deve mencionar expressamente os procedimentos e eventos em saúde incluídos no bundle, o período abrangido no episódio (começo e fim do período coberto no bundle), a metodologia de ajuste de risco adotada e os indicadores pactuados para monitoramento dos desfechos. . Os prestadores de serviços de saúde envolvidos no pré-natal, parto e puerpério devem atuar de forma integrada, constituindo eventualmente uma organização por meio da qual se responsabilizam coletivamente pelo cuidado ofertado, bem como compartilham os valores financeiros repassados pelas operadoras relativos ao bundle baseado em episódio, considerando o ciclo gravídico-puerperal completo. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar contratos ou documentos similares estabelecidos entre a operadora e seus prestadores de serviços, contemplando a adoção do modelo de remuneração por bundle baseado em episódio, considerando o ciclo gravídico completo, incluindo pré-natal, parto e puerpério, mencionando expressamente os procedimentos e eventos em saúde incluídos, o período abrangido, a metodologia de ajuste de risco, os indicadores para monitoramento dos desfechos e os valores financeiros pactuados. . Verificar a existência de registros da remuneração por meio de bundle episódico relativo ao ciclo gravídico completo, incluindo pré-natal, parto e puerpério. Como evidências de remuneração poderão ser consideradas as contas médicas, faturas, recibos, notas fiscais, entre outros. Vide: MILLER, 2017; BICHUETTI e MERE JR, 2016; BOACHIE et al., 2014; CHQPR, 2017; BACH et al., 2011; PORTER e TEISBERG, 2007; ICOS, 2017; BRASIL, 2002; 2005; 2012; FEBRASGO, 2007; MENDES, 2011. . 1.4.8 A operadora adota modelo de remuneração que contempla componente de pagamento relativo a resultados em medidas de desfechos reportados pelos pacientes (Patient-Reported Outcome Measure - PROMs) dos hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação. Excelência . Interpretação: A operadora adota modelo de remuneração que contemple um componente de pagamento atrelado aos resultados relativos a medidas de desfechos reportados pelos pacientes dos hospitais/maternidades indicados como participantes da Certificação.