DOU 23/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Verificação, por amostragem estatística, de contratos ou documentos similares entre operadoras e profissionais ou estabelecimentos de sua rede assistencial que realizam pré-natal nos municípios onde estão localizados os hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação, em que conste a pactuação de protocolo de exames laboratoriais mínimos durante o pré-natal Como proxy da solicitação dos exames laboratoriais mínimos durante o pré-natal, o auditor pode verificar, por amostragem, a existência de notas fiscais, documentos de cobrança ou faturas emitidas pelos prestadores de serviços de sua rede assistencial que realizaram os exames, combinada com verificação, por amostragem, de solicitações de reembolso dos exames laboratoriais por beneficiárias. Verificação, por amostragem, do sistema de contas médicas. . 2.2.5 Os profissionais ou estabelecimentos da rede assistencial da operadora que realizam pré-natal adotam protocolos de exames de imagem mínimos para o cuidado pré-natal adequado. Interpretação: Os prestadores da rede assistencial da operadora que realizam pré-natal devem adotar protocolos de exames de imagem mínimos para todos os tipos de risco da gestacional (risco habitual, risco intermediário e alto risco), sem prejuízo de outros que se mostrem necessários, a critério do profissional de saúde. Essencial . Protocolos e diretrizes clínicas constituem importantes aliados para a gestão e para a tomada de decisão clínica, na medida em que sistematizam evidências científicas disponíveis sobre a atenção à determinada condição de saúde. Devem ser elaborados ou validados por entidades de referência, tais como sociedades de especialidades médicas nacionais ou internacionais, Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde, por exemplo. O acesso aos exames de imagem mínimos na atenção pré-natal contribui para a prevenção e/ou detecção precoce de riscos e para a promoção de saúde no processo gestacional, possuindo relação com melhores desfechos para a saúde materna e fetal. O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas). . Para que a operadora seja pontuada neste item, o protocolo pactuado deve contemplar no mínimo os seguintes exames de imagem (BRASIL, 2012): - Entre 6 e 8 semanas: Ultrassonografia (US) Transvaginal; - Entre 11 e 13 semanas e seis dias: Ultrassonografia (US) Morfológica do 1º trimestre - Ultrassonografia obstétrica com transluscência nucal; - Entre 18 e 24 semanas: Ultrassonografia (US) Morfológica do 2º trimestre. . Considerando que as pesquisas científicas sobre a prática clínica avançam frequentemente, caso surjam novas diretrizes clínicas com base em evidências científicas de qualidade e que sejam reconhecidas por sociedades de especialidades médicas nacionais ou internacionais, pela OMS ou Ministério da Saúde, pode haver ajuste na conduta em questão, desde que não contrarie códigos de conduta profissional, normas técnicas e legislação. O hospital/maternidade que optar por adotar outra diretriz deve apresentar o estudo ou publicação que ensejou a sua escolha. A operadora deve estabelecer pactuação por meio de contrato ou documento similar com toda a rede assistencial que realiza pré-natal nos municípios de localização dos hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificação, por amostragem estatística, de contratos ou documentos similares entre operadoras e profissionais ou estabelecimentos de sua rede assistencial que realizam pré-natal nos municípios onde estão localizados os hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação, em que conste a pactuação de protocolo de exames de imagem mínimos durante o pré-natal, por parte da totalidade da rede de profissionais e clínicas que realizam pré- natal. . Como proxy da solicitação dos exames de imagem durante o pré-natal, o auditor pode verificar, por amostragem, a existência de notas fiscais, documentos de cobrança ou faturas emitidas pelos prestadores de serviços de sua rede assistencial que realizaram os exames, combinada com verificação, por amostragem, de solicitações de reembolso dos exames de imagem por beneficiárias. Verificação, por amostragem, do sistema de contas médicas. . 2.2.6 Os profissionais ou estabelecimentos da rede assistencial da operadora que realizam pré-natal adotam protocolo de exames para pacientes com gestação de intermediário e alto risco. Interpretação: Os prestadores da rede assistencial da operadora que realizam pré-natal devem adotar protocolo de exames para pacientes com gestação de intermediário e alto risco, incluindo: Essencial . - Ecodopplercardiograma (ecocardiograma) Fetal com Mapeamento de Fluxo, a partir de 18 semanas de gestação ou conforme diretriz clínica e indicação médica; - Ultrassonografia (US) obstétrica com Doppler, entre 32 e 34 semanas ou conforme diretriz clínica e indicação médica. O Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo busca a detecção de cardiopatia congênita, que é a má-formação mais frequente nos recén- nascidos, sendo difícil de detectar em exame morfológico. Caso ocorra, demanda uma capacidade assistencial específica no local de nascimento - muitas vezes é necessário mudar o local de nascimento por conta da necessidade de cirurgia cardíaca neonatal. Nesses casos, será melhor detectar a situação precocemente, o que permitirá já planejar a assistência ao parto em uma unidade preparada para lidar com essa condição de saúde, em lugar de transferir mãe e bebê recém- nascido. . Assim, faz-se necessária a realização de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo na 18ª semana para situações em que sejam identificados fatores de risco. Os fatores de risco que podem ensejar a indicação de Ecocardiografia fetal são: - Suspeita de anomalia estrutural cardíaca; . - Suspeita de anomalia funcional cardíaca (taquicardia, bradicardia, arritimia); - Hidropsia fetal; - Anomalia fetal estrutural não cardíaca; - Risco aumentado de cromossomopatia em screening de primeiro trimestre; - Diabetes Mellitus (prévio ou gestacional); . - Fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide - ICSI; - Fenilcetonúria materna; - Doença auto-imune materna; - Parente de primeiro grau com feto apresentando malformação cardíaca; - Rubéola materna (inclui IgM positivo para a doença); . - Artéria umbilical única; - Ducto venoso alterado no primeiro trimestre; - Obesidade (IMC maior ou igual a 30 Kg/m2); e - Idade materna maior ou igual a 35 anos. Adaptado de: AIUM Practice Parameter for Performance of Fetal Ecocardiography. J Ultrasound Med 2020; 39:E5-E16. . Já a Ultrassonografia (US) obstétrica com Doppler, pode ser indicada para realização entre 32 e 34 semanas, conforme diretriz clínica e indicação médica, para verificação, além das imagens do desenvolvimento fetal, do fluxo sanguíneo que vai da placenta para o bebê e vice-versa. Considerando que as pesquisas científicas sobre a prática clínica avançam frequentemente, caso surjam novas diretrizes clínicas com base em evidências científicas de qualidade e que sejam reconhecidas por sociedades de especialidades médicas nacionais ou internacionais, pela OMS ou Ministério da Saúde, pode haver ajuste na conduta em questão, desde que não contrarie códigos de conduta profissional, normas técnicas e legislação. O hospital/maternidade que optar por adotar outra diretriz deve apresentar o estudo ou publicação que ensejou a sua escolha. . A operadora deve estabelecer pactuação por meio de contrato ou documento similar com toda a rede assistencial que realiza pré-natal nos municípios de localização dos hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada. Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: . Verificação, por amostragem estatística, de contratos ou documentos similares entre operadoras e profissionais ou estabelecimentos de sua rede assistencial que realizam pré-natal nos municípios onde estão localizados os hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação, em que conste a pactuação de protocolo de exames adicionais para gestação de intermediário e alto risco. Como proxy da solicitação dos exames adicionais para gestação de intermediário e alto risco, o auditor pode verificar, por amostragem, a existência de notas fiscais, documentos de cobrança ou faturas emitidas pelos prestadores de serviços da rede assistencial a operadora que realizaram os exames, combinada com verificação, por amostragem, de solicitações de reembolso dos exames por beneficiárias. Verificação, por amostragem, do sistema de contas médicas. . 2.2.7 A operadora oferece consultas com nutricionista durante o ciclo gravídico-puerperal. Interpretação: A operadora oferece no mínimo 12 consultas com nutricionista para a gestante durante todo o ciclo gravídico-puerperal. Considerando as diretrizes de utilização previstas para o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, Resolução Normativa nº 465 de 2021, a operadora deverá oferecer no mínimo 12 consultas, por ano de contrato, para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. Essencial . Caso a gestante tenha o diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus ou desenvolva Diabetes Gestacional, o mínimo de consultas deverá ser ampliado para 18 consultas por ano de contrato. Em quaisquer dos casos, além do período gestacional, após o parto, esse número de consultas anual deve ser disponibilizado até que sejam completados 12 meses a partir do diagnóstico, para o Diabetes Gestacional, e a partir da identificação da gravidez, para os demais tipos de Diabetes. É fundamental que a operadora ofereça e induza a realização de consultas com nutricionista para as beneficiárias gestantes para a devida orientação nutricional desde o pré-natal até o puerpério (NICE, 2022). . O nutricionista possui competências que podem contribuir para o trabalho colaborativo durante todo o ciclo gravídico-puerperal, considerando aspectos como a avaliação, diagnóstico, educação, prescrição e terapia nutricional e dietética, com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos. A operadora deve estabelecer pactuação por meio de contrato ou documento similar com nutricionais nos municípios de localização dos hospitais/maternidades indicados como participantes desta Certificação, independentemente do tipo de rede, se própria, contratada ou referenciada Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: . Verificação do número de consultas com nutricionista realizadas até a 42ª semana antes do parto das gestantes univocamente identificadas que tiveram seus partos nos hospitais/maternidades participantes no período avaliativo da operadora (12 meses). Verificação e cópia dos anúncios e das telas no site, nos perfis nas redes sociais e no aplicativo para dispositivos móveis da operadora, com oferta de consulta com nutricionista. Cópia de panfleto digital solicitando a profissionais de saúde da rede assistencial que convidem as gestantes que acompanham a realizarem acompanhamento com nutricionista. Buscar evidências da remuneração das consultas de pré-natal com nutricionista, incluindo remuneração individual por consulta e/ou outras formas de remuneração, como assalariamento, bundle e capitation, por exemplo.